Рефрактерная анемия

Рефрактерная анемия

Рефрактерная анемия является одной из форм малокровия, которая характеризуется нарушениями в процессе образования эритроцитов. Происходит это в результате нарушений в костном мозге, который отвечает за производство красных кровяных телец. В связи с изменениями, в кровяное русло попадают незрелые кровяные клетки, которые не могут в полной мере справиться со своей задачей.

Миелодиспластический синдром: рефрактерная анемия с избытком бластов

Миелодиспластический синдром (далее МДС) многие воспринимают за отдельную патологию. На самом деле такой термин объединяет сразу несколько заболеваний, которые поражают костный мозг. Если диагностируется миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия является первой его производимой.

Если человек здоров, то уровень кровяных клеток у него держится в норме. Происходит своего рода круговорот – селезенка уничтожает кровь, а костный мозг компенсирует потери. В случае нарушения процесса, уровень эритроцитов и других клеток стремительно падает. Это может привести к серьезным осложнениям.

В зависимости от разновидности МДС, могут наблюдаться конкретные симптомы. Основное количество симптомов является результатом дефицита клеток крови. Чаще всего на фоне отклонений диагностируется анемия, которая характеризуется сниженной концентрацией гемоглобина и низким количеством красных кровяных телец.

Человек начинает испытывать общее недомогание, головные боли, быструю утомляемость, учащенное сердцебиение и прочее.

Также у больных может быть диагностирована нейтропения, которая характеризуется сниженным количеством зрелых нейтрофилов. В результате этого организм теряет большую часть своей защиты против различных инфекций.

Виды миелодиспластического синдрома:

  • Железорефрактерная анемия. Состояние, которое характеризуется избыточным содержанием сывороточного железа, костной жидкости, а также рефрактерностью к железосодержащим препаратам.
  • Рефрактерная анемия с сидеробластами. В результате нарушения процесса дозревания эритроцитов, у человека значительно снижается концентрация гемоглобина, а также образуются сидеробласты в костном мозге.
  • Рефрактерная анемия без сидеробластов. Это нарушение входит в группу новообразований, определить характер которых невозможно. Чаще всего диагностируется у представителей сильного пола.

Чем характерна рефрактерная анемия с избытком бластов?

Стоит отметить, что рефрактерная анемия с избытком бластов, прогноз который будет зависеть от своевременности лечения и возможных осложнений, возникает чаще всего при диагностировании МДС.

Когда у пациента наблюдается миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия в частности, патологические процессы начинают протекать в костном мозге, нарушая процесс творения эритроцитов.

В результате этого снижается уровень красных кровяных телец, тромбоцитов и лейкоцитов.

Помимо этого существенно снижается концентрация гемоглобина, а все патологии, которые начинают протекать в зрелых эритроцитах, переход на молодые клетки, тем самым нарушая их функциональность.

Опасность такой формы малокровия заключается в том, что долгое время она может протекать бессимптомно, что в результате не позволяет провести оперативное вмешательство в процесс развития недуга, и может привести к возникновению острого лейкоза. Стоит отметить, что диагностировав у пациента миелодиспластический синдром, лечение рефрактерной анемии не может быть осуществлено на приеме железосодержащих препаратов.

Лечение рефрактерной анемии и прогноз

Изначально необходимо обозначить несколько основных причин, которые могут положить начало к развитию данного типа малокровия:

  • Нарушения в хромосомном уровне или генетические отклонения.
  • Радиационное облучение организма.
  • Затяжное курение.
  • Работа с химическими реактивами без должной защиты.
  • Новообразования.
  • Туберкулез и другие заболевания легких.
  • Тяжелая экологическая ситуация в регионе проживания.
  • Лечение онкологических заболеваний с использованием химио- и радиотерапии.

Само лечение рефрактерной анемии будет зависеть от ее стадии, а также состояния организма пациента. Наиболее эффективным методом является пересадка костного мозга, но при этом такой вариант одновременно является и самым радикальным. В любом случае, он позволяет пресечь развитие острого лейкоза.

Во время операции, поврежденный участок костного мозга будет облучен. В таком случае он прекращает функционировать и позволяет пересадить донорский орган. Эффективность данного метода имеет и вторую сторону медали: есть большой риск отторжения донорского органа, что приводит к смерти пациента.

Помимо этого, такая операция отличается высокой стоимостью, а также сложностью найти подходящего донора.

Существуют и менее радикальные методы лечения:

  • Химиотерапия – пожилым пациентам такой метод лечения назначают крайне редко, так как он может привести к летальному исходу. Касательно других пациентов, то у них также могут возникнуть серьезные последствия, в частности повреждение здоровых клеток, выпадение волос или поражение внутренних органов.
  • Пересадка стволовых клеток.
  • Систематическое переливание крови. Для этого используется эритроцитарная масса. Параллельно пациент использует препараты, которые помогают справиться с переизбытком железа в крови.

В зависимости от риска возникновения побочных эффектов, а также своевременности лечения недуга, специалист определяет прогноз рефрактерной анемии. В зависимости от количества бластных клеток, хромосомных аномалий и других факторов, отмечается один из пяти исходов лечения. Первый гарантирует пациенту выживаемость в течение ближайших 5-11 лет. Самый последний не гарантирует и полугода жизни.

Необходимо понимать, что рефрактерная анемия является очень опасной формой малокровия. Оно может не только принести массу дискомфорта, но и легко перейти в рак. При выявлении первых симптомов, необходимо срочно обратиться к специалисту.

<\p>

Источник: https://anemia-malokrovie.ru/refrakternaya-anemiya/

Миелодиспластический синдром рефрактерная анемия лечение

Совокупность заболеваний, для которых отличительной чертой является уменьшение одного или нескольких видов клеток в периферической крови (цитопения) и нарушение процессов развития клеток-предшественниц в костном мозге, называется «Миелодиспластический синдром» (МДС).

Оглавление:

Рефрактерная анемия включена в группу этих заболеваний, и ее наличие может обернуться острым лейкозом.

Миелодиспластический синдром встречается у людей в возрастной категории от шестидесяти лет, но может быть и у тридцатилетних.

Причины мдс

До сих пор не установлено, что же является основным фактором в возникновении миелодиспластического синдрома. Однако, принято считать, что мдс бывает первичным и вторичным. Первичный тип возникает спонтанно, и составляет 80-90% всех случаев патологии, а вторичные встречаются реже, и, как правило, являются осложнениями химиотерапии или следствием наследственной предрасположенности.

Способствующими факторами, оказывающими влияниями на развитие болезни бывают:

  • хроническое отравление бензином, пестицидами, органическими растворителями;
  • пожилой и старческий возраст;
  • действие ионизирующей радиации;
  • генетически обусловленные болезни крови.

Что происходит во время мдс

Физиологические процессы работы костного мозга сопровождаются выработкой стволовых клеток, из которых развиваются необходимые компоненты крови.

Дисплазия костного мозга приводит к нарушению нормального образования кровяных клеток — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

В результате этой патологии нарушается процесс созревания стволовых клеток, из-за чего в кровяное русло выходят незрелые клетки, которые не в состоянии справляться со своими функциями.

Типы миелодиспластического синдрома

Согласно классификации, принятой Всемирной организацией охраны здоровья, различают следующие подтипы мдс:

  • рефрактерная анемия;
  • рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами;
  • рефрактерная анемия с избытком бластов;
  • рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации;

Признаки рефрактерной анемии

К общим симптомам всех подвидов мдс относятся слабость, повышенная утомляемость, бледность кожи и слизистых оболочек, повышение температуры тела, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям, а также увеличение печени и селезенки.

Здесь вы найдете подробную информацию о методах лече

Здесь вы найдете подробную информацию о методах лече

Анемия-Симптомы и Лечение https://youtu.be/f5HXbNbBf5w Железодефи

Анемия-Симптомы и Лечение https://youtu.be/f5HXbNbBf5w Железодефи

В этом видео подробно рассматривается нормальный ме�

В этом видео подробно рассматривается нормальный ме�

О самом гл 19.08.

О самом гл 19.08.

Подпишитесь на канал “О самом главном” ▻ https://www.y

Доктор Комаровский объяснит, какие бывают причины ан

Instagram: https://www.instagram.com/dr.philipp VK: https://vk.com/doctorphil Что такое �

Instagram: https://www.instagram.com/dr.philipp VK: https://vk.com/doctorphil Что такое �

Гемолитическая анемия — это анемия, развивающаяся в р

Гемолитическая анемия — это анемия, развивающаяся в р

Источник: http://diodica.ru/mielodisplasticheskij-sindrom-refrakternaja/

Городская клиническая больница №31 – Пациентам в помощь. Гематологические заболевания. Часть III. Миелодиспластические синдромы

Страница 7 из 7

Рефрактерная анемия с избытком бластов

Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, или малокровие, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. Бласты являются самыми молодыми клеткам крови. Их очень мало, но если их количество превышает норму, значит, объявились первые предвестники опухоли крови.

Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ) – один из самых частых видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушений в созревании крови снижается гемоглобин и появляются признаки скорого острого лейкоза. Этой анемией болеют примерно 40% всех пациентов с миелодиспластическим синдромом. Чаще всего заболевают люди старше пятидесяти лет.

Откуда же берется РАИБ? Все, в том числе и болезни человека, развивается. Если, например, своевременно не вылечить кариес, то будет дупло, боль и флюс.

РАИБ – это промежуточный этап между рефрактерной анемией и острым лейкозом, поэтому раньше эту болезнь называли даже «предлейкоз».

Как правило, момент, когда появляется слишком много бластов, проходит для больного незаметно. Основным симптом остается слабость из-за снижения гемоглобина.

Диагноз

Диагноз «рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ)» ставят, если у больного не находят других причин для изменения крови и одновременно видят типичные изменения в костном мозге.

Пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы, чтобы понять, как быстро болезнь перейдет в острый лейкоз и каковы в настоящий момент возможности для лечения этого пациента.

Лечение

Главная цель в лечении РАИБ максимально затормозить переход болезни в острый лейкоз. Для этого проводят химиотерапию по разнообразным схемам. Переносимость лечения зависит от общего состояния больного.

Если он до болезни крови был в целом здоров, то терапия РАИБ обычно переносится хорошо: пациент может продолжать работать, находится в семье, живет полноценной жизнью.

Однако, несмотря на то, что возможности лечения есть, быстрый переход болезни в острый лейкоз ограничивает выживаемость больных.

Статистический анализ показывает, что среднее время жизни пациентов (без пересадки стволовых клеток крови) от момента постановки диагноза составляет от 1-2 месяцев до полутора лет. Это зависит от различных факторов.  Если пациент молод, то уже на стадии РАИБ, не дожидаясь острого лейкоза, можно выполнить пересадку стволовых (материнских) клеток крови и вылечить человека полностью.

Источник: http://spbsverdlovka.ru/hosp/onkohematology/himioterapy/353-patienth3.html?start=6

Миелодиспластический синдром рефрактерная анемия с избытком бластов

Содержание:

  • Чем характерно заболевание и как проявляется?
  • Симптомы
  • Причины

Одна из самых насущных проблем гематологии – МДС (миелодиспластический синдром). Характеризуется группой заболеваний, вызванных дефицитом одного или нескольких видов клеток крови (цитопения) в составе крови, различных нарушений (дисплазии) кроветворения в костном мозге. И повышенной возможностью перерождения в лейкоз.

Читайте также:  Как определить внутреннее кровотечение: основные симптомы

Миелодиспластический синдром отмечен несколькими видами, один из которых – рефрактерная анемия с избытком бластов получило название – миелодиспластический синдром рефрактерная анемия с избытком бластов.

Вернуться к содержанию

Чем характерно заболевание и как проявляется?

Началом образования клеток крови, в кровеносной системе человека, является стволовая клетка. Процесс кроветворения очень многогранен и сложен. Выделяют три основных ростка крови:

  • Эритроидный – красный росток;
  • Лейкоцитарный и тромбоцитный – белый росток;
  • Тромбоцитарный росток.

И хотя ростков всего три, воспроизводство крови в организме зависит от слаженной «игры» этого трио. Жизнь человека зависит от того, насколько точно и слажено они «сыграют по нотам».

Название – миелодиспластический синдром говорит о том, что в организме произошла «поломка», вследствие которой нарушено клеточное развитие в костном мозге, так как, в переводе с греческого языка данная терминология означает:

  • «Миело» – обозначение связи с костным мозгом;
  • «Дис» – нарушение;
  • «Плазия» – развитие;
  • Синдром – совокупность признаков.

В первую очередь происходят нарушения в эритроидном ростке. Отмечается:

  • Снижение гемоглобина в крови;
  • Наростающее недомогание и слабость.

Это обусловлено кислородным голоданием тканей, из-за недостатка гемоглобина, который является основным переносчиком кислорода в органы и ткани.

Кроме снижения гемоглобина, существует опасность постепенного накапливания «поломок» в кроветворении. Поломка в зрелой клетке влечет за собой нарушения в сравнительно молодых клетках (бластах), становясь катализатором нарушений в более активных клетках. Появление увеличенного количества бластов для больного незаметно.

Миелодиспластический синдром рефрактерная анемия с избытком бластов – заболевание, при котором снижение гемоглобина вызывает появление предвестников скорого образования острого лейкоза. Например, если своевременно не вытащить занозу, то появится нарыв и боль. Так и здесь, рефрактерная анемия является промежуточным этапом между анемией и лейкозом. Иначе – «предлейкозом».

В медицинской терминологии «анемия» характеризуется, как малокровие или снижение гемоглобина, а слово «рефрактерная» (устойчивая) означает невозможность повышения гемоглобина никакими препаратами. Бласты являются представителями самых молодых кровяных клеток, их небольшое количество, но если оно превышает норму – это первый признак опухоли крови.

Заболевание проявляется лишь слабостью и показателями гемоглобина.

Вернуться к содержанию

Симптомы

В ранней стадии заболевания диагностируется совершенно случайно лабораторными исследованиями крови, совсем по другой причине. Характерные симптомы могут проявляться в виде:

  • Слабости и одышки;
  • Чувством усталости;
  • Бледным цветом кожи;
  • Образованием синяков (даже при незначительных ушибах);
  • Повышенной кровоточивостью;
  • Точечными кровоподтеками;
  • Лихорадкой и частыми инфекционными заболеваниями.

Вернуться к содержанию

Причины

Заболевание подразделяют на два типа: идиоптический (первичный, вновь появившийся) тип и вторичный, являющийся следствием химиотерапии других новообразований, при приеме препаратов обладающих способностью повреждать геном. Таких как:

  • Алкилирующие агенты;
  • Противоопухолевые агенты, имеющие растительное происхождение;
  • Антрациклины и подофиллотоксины.

А так же:

  • Радиотерапия;
  • Контакты с токсическими веществами;
  • Наследственные и врожденные заболевания;
  • Курение.

Подтверждение синдрома ставят диагнозом исключения, учитывая фактор существования других всевозможных заболеваний, способных ухудшить кровь и вызвать изменения в костном мозге, такие заболевания как:

  • Туберкулез;
  • Токсоплазмоз;
  • Аутоиммунные заболевания;
  • Разной локализации опухоли.

Главное – затормозить переход заболевания в острый лейкоз. Не дожидаясь острого лейкоза возможна пересадка материнских (стволовых) клеток и полностью добиться выздоровления. Чем раньше начать лечение, тем больше шанс.

Источник: http://TeamHelp.ru/terapiya/mielodisplasticheskij-sindrom-refrakternaya-anemiya-s-izbytkom-blastov.html

Миелодиспластический синдром

Миелодиспластический синдром – группа гематологических заболеваний, при которых наблюдаются цитопения, диспластические изменения костного мозга и высокий риск возникновения острого лейкоза. Характерные симптомы отсутствуют, выявляются признаки анемии, нейтропении и тромбоцитопении.

Диагноз устанавливается с учетом данных лабораторных анализов: полного анализа периферической крови, гистологического и цитологического исследования биоптата и аспирата костного мозга и т. д. Дифференциальный диагноз может представлять значительные затруднения.

Лечение – переливание компонентов крови, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, пересадка костного мозга.

Миелодиспластический синдром – группа заболеваний и состояний с нарушениями миелоидного кроветворения и высоким риском развития острого лейкоза. Вероятность развития увеличивается с возрастом, в 80% случаев данный синдром диагностируется у людей старше 60 лет.

Мужчины страдают несколько чаще женщин. У детей миелодиспластический синдром практически не встречается. В последние десятилетия гематологи отмечают увеличение заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста.

Предполагается, что причиной «омоложения» болезни могло стать существенное ухудшение экологической обстановки.

До недавнего времени лечение миелодиспластического синдрома было только симптоматическим.

Сегодня специалисты разрабатывают новые методы терапии, однако эффективное лечение этой группы болезней все еще остается одной из самых сложных проблем современной гематологии.

Пока прогноз при миелодиспластическом синдроме, в основном, зависит от особенностей течения болезни, наличия или отсутствия осложнений. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и гематологии.

Причины и классификация миелодиспластического синдрома

С учетом причин развития различают два типа миелодиспластического синдрома: первичный (идиопатический) и вторичный. Идиопатический вариант выявляется в 80-90% случаев, диагностируется преимущественно у пациентов старше 60 лет. Причины возникновения установить не удается.

В числе факторов риска первичного миелодиспластического синдрома – курение, повышенный уровень радиации при выполнении профессиональных обязанностей или проживании в неблагоприятной экологической зоне, частый контакт с бензином, пестицидами и органическими растворителям, некоторые наследственные и врожденные заболевания (нейрофиброматоз, анемия Фанкони, синдром Дауна).

Вторичный вариант миелодиспластического синдрома наблюдается в 10-20% случаев, может возникать в любом возрасте. Причиной развития становится химиотерапия или радиотерапия по поводу какого-то онкологического заболевания.

В число лекарственных средств с доказанной способностью вызывать миелодиспластический синдром включают циклофосфан, подофиллотоксины, антрациклины (доксорубицин) и ингибиторы топоизомеразы (иринотекан, топотекан).

Вторичный вариант отличается более высокой резистентностью к лечению, более высоким риском развития острого лейкоза и более неблагоприятным прогнозом.

В современной редакции классификации ВОЗ различают следующие типы миелодиспластического синдрома:

  • Рефрактерная анемия. Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют либо единичные. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
  • Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами. Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
  • Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией. В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бласты отсутствуют либо единичные, выявляются панцитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге диспластические изменения менее 10% клеток в 1 миелоидной клеточной линии, бластов менее 5%, телец Ауэра нет.
  • Рефрактерная анемия с избытком бластов-1. В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бластов более 5%, цитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 5-9%, телец Ауэра нет.
  • Рефрактерная анемия с избытком бластов-2. В анализе крови увеличение количества моноцитов, цитопения, бластов 5-19%, могут выявляться тельца Ауэра. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 10-19%, обнаруживаются тельца Ауэра.
  • Неклассифицируемый миелодиспластический синдром. В анализе крови цитопения, бласты отсутствуют либо единичные, тельца Ауэра отсутствуют. В костном мозге дисплазия одного мегакариоцитарного либо гранулоцитарного ростка, бластов более 5%, тельца Ауэра отсутствуют.
  • Миелодиспластический синдром, ассоциированный с изолированной делецией 5q. В анализе крови анемия, бластов более 5%, возможен тромбоцитоз. В костном мозге более 5% бластов, тельца Ауэра отсутствуют, изолированная делеция 5q.

Клиническая симптоматика определяется степенью нарушений миелопоэза. При мягко протекающих расстройствах возможно длительное бессимптомное или стертое течение.

Из-за слабой выраженности клинических проявлений некоторые больные не обращаются к врачам, и миелодиспластический синдром обнаруживается во время проведения очередного медицинского осмотра.

При преобладании анемии наблюдаются слабость, одышка, плохая переносимость физических нагрузок, бледность кожных покровов, головокружения и обморочные состояния.

При миелодиспластическом синдроме с тромбоцитопенией возникает повышенная кровоточивость, отмечаются десневые и носовые кровотечения, на коже появляются петехии. Возможны подкожные кровоизлияния и меноррагии.

Миелодиспластический синдром с выраженными нейтропенией и агранулоцитозом проявляется частыми простудами, стоматитом, синуситом или стрептодермией. В тяжелых случаях возможно развитие пневмонии или сепсиса. Инфекционные заболевания нередко вызываются грибками, вирусами или условно-патогенными микробами.

У каждого пятого пациента с миелодиспластическим синдромом выявляется увеличение лимфоузлов, селезенки и печени.

Диагностика миелодиспластического синдрома

Диагноз выставляется с учетом данных лабораторных исследований: анализа периферической крови, биопсии костного мозга с последующим цитологическим исследованием, цитохимических и цитогенетических тестов.

В анализе периферической крови больных миелодиспластическим синдромом обычно обнаруживается панцитопения, реже выявляется дву- или одноростковая цитопения. У 90% пациентов наблюдается нормоцитарная либо макроцитарная анемия, у 60% – нейтропения и лейкопения.

У большинства больных миелодиспластическим синдромом отмечается тромбоцитопения.

При исследовании костного мозга количество клеток обычно нормальное либо повышенное. Уже на ранних стадиях обнаруживаются признаки дизэритропоэза. Количество бластов зависит от формы миелодиспластического синдрома, может быть нормальным либо увеличенным. В последующем наблюдаются дисгранулоцитопоэз и дисмегакариоцитопоэз.

У некоторых больных признаки дисплазии костного мозга выражены очень слабо. В процессе цитогенетического исследования у ¾ больных выявляются хромосомные нарушения.

Дифференциальный диагноз миелодиспластического синдрома проводят с В12-дефицитной анемией, фолиево-дефицитной анемией, апластической анемией, острым миелолейкозом и другими острыми лейкозами.

Тактика лечения определяется выраженностью клинической симптоматики и лабораторных изменений. При отсутствии явных признаков анемии, геморрагического синдрома и инфекционных осложнений осуществляется наблюдение.

При миелодиспластическом синдроме с выраженной анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, а также при высоком риске возникновения острого лейкоза назначают сопроводительную терапию, химиотерапию и иммуносупрессивную терапию.

При необходимости осуществляют пересадку костного мозга.

Сопроводительная терапия является самым распространенным методом лечения миелодиспластического синдрома. Предусматривает внутривенные инфузии компонентов крови.

При длительном применении может провоцировать повышение уровня железа, влекущее за собой нарушения деятельности жизненно важных органов, поэтому переливания гемокомпонентов производят при одновременном приеме хелаторов (лекарственных средств, связывающих железо и способствующих его выведению).

Иммуносупрессоры эффективны при лечении миелодиспластического синдрома с отсутствием хромосомных аномалий, наличием гена HLA-DR15 и гипоклеточном костном мозге. Химиотерапию применяют при невозможности трансплантации костного мозга.

Высокие дозы препаратов используют при трансформации миелодиспластического синдрома в острый лейкоз, а также при рефрактерных анемиях с избытком бластов при нормоклеточном и гиперклеточном костном мозге, низкие – при невозможности пересадки костного мозга.

Наряду с перечисленными средствами пациентам назначают гипометилирующие средства (азацитидин). Наиболее надежным способом достижения полноценной длительной ремиссии является трансплантация костного мозга.

Прогноз зависит от типа миелодиспластического синдрома, количества хромосомных аномалий, необходимости в регулярных переливаниях компонентов крови, выраженности клинических проявлений и наличия осложнений. Различают 5 групп риска.

Средняя выживаемость больных миелодиспластическим синдромом, входящих в группу с самым низким уровнем риска, составляет более 11 лет; с самым высоким – около 8 месяцев.

Вероятность отторжения костного мозга после трансплантации – около 10%.

Читайте также:  Экг с физической нагрузкой

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/oncologic/myelodysplastic-syndrome

Анемии, патология гемостаза, онкогематология

Материалы представлены из учебного пособия РУДН

Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – 264 с.

Копирование и тиражирование материалов без указания авторов запрещено и преследуется по закону.

Миелодиспластический синдром (МДС) объединяет группу приобретенных заболеваний кроветворной системы, при которой патологический процесс начинается на уровне полипотентной стволовой клетки и обнаруживает себя нарушением пролиферации и дифференцировки клеток одного, двух или трех ростков кроветворения с их последующей гибелью в костном мозге (неэффективный эритропоэз).

В отличие от АА, стволовые клетки присутствуют в костном мозге больных МДС, хотя они функционально неполноценны. Костный мозг при МДС чаще бывает гиперклеточным, нормоклеточным и реже – гипоклеточным, тогда как в периферической крови обнаруживается рефрактерная анемия, нередко лейко- и/или тромбоцитопения.

В основе функциональной патологии полипотентных стволовых клеток лежат хромосомные изменения, которые обнаруживаются у большинства больных МДС. Они имеют клональный характер, аналогичный цитогенетическим изменениям при лейкозах.

Хромосомные изменения при МДС разнообразны и включают транслокацию, инверсию и делецию хромосом.

К наиболее характерным относятся: трисомия 8, моносомия 5, моносомия 7,  делеция Y-хромосомы, делеция длинного плеча  7 (7q-), 11 (11q-), 13 (13q-), 20 (20q-), а также транслокации t(1;3), t(5;7), t(2;11), t(6;9), t(11;27), инверсия 3 хромосомы. У 20% больных наблюдаются множественные нарушения.

Часто встречается делеция длинного плеча хромосомы 5 (у 30% больных). Причем установлено, что с этим плечом 5 хромосомы утрачиваются гены, отвечающие за синтез многих ростковых факторов, в том числе гранулоцитарно-макрофагального, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 и многих других биологически активных веществ, регулирующих кроветворение.

Форма с подобной хромосомной патологией была даже выделена среди больных МДС в 5q-синдром, который чаще встречается у женщин, характеризуется рефрактерной мегалобластной анемией и редко трансформируется в острый лейкоз (менее 5% больных).

Причины, вызывающие хромосомную патологию, неясны. В ряде случаев предполагается действие таких мутагенных факторов, как ионизирующая радиация, действие химических и лекарственных факторов.

Возникшая в костном мозге в одной полипотентной стволовой клетке цитогенетическая патология, обуславливающая в дальнейшем развитие МДС, способна воспроизводиться в потомках смутировавшей стволовой клетки, формируя таким образом патологический клон, клетки которого не способны к нормальной пролиферации и дифференцировке, что внешне проявляется их морфологической дисплазией и последующей костномозговой гибелью (неэффективный эритропоэз). Установлено, что 75% костного мозга при МДС имеют CD95, маркер запрограммированной клеточной гибели – апоптоза. Это обуславливает различные типы цитопений в периферической крови больных МДС.

Заболеваемость МДС составляет 3 – 15 случаев на 100000 населения и частота его повышается до 30 случаев у людей старше 70 лет и 70 случаев – в возрасте старше 80 лет. Средний возраст больных – 60 – 65 лет, у детей МДС встречается крайне редко.

Клиника

Клиническая картина МДС не имеет специфических особенностей. Основные симптомы зависят от глубины и сочетания поражения ростков кроветворения.

Основным признаком болезни является рефрактерный анемический синдром, проявляющийся нарастающей слабостью, повышенной утомляемостью и другими свойственными анемии симптомами. У больных МДС с лейкопенией нередко возникают инфекционные осложнения (бронхиты, пневмонии идр.).

Геморрагический синдром вследствие тромбоцитопении наблюдается у 10 – 30% больных, и проявляется кровоизлияниями на коже и видимых слизистых, кровоточивостью десен и носовыми кровотечениями.

Какой – либо характерной органной патологии при МДС нет: периферические лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены.

Лабораторные данные.

Анемия различной степени выраженности наблюдается практически у всех больных МДС и чаще носит макроцитарный характер. Очень редко наблюдается гипохромия эритроцитов. Нередко присутствуют эллиптоциты, стоматоциты и акантоциты, а также базофильная пунктация и тельца Жолли в эритроцитах. В крови могут присутствовать ядросодержащие клетки красного ряда. Количество ретикулоцитов чаще сниженное.

Часто у больных в анализах крови имеется стойкая нейтропения, причем для гранулоцитов характерно наличие псевдопельгеровской аномалии (лейкоциты с двудольчатыми ядрами и дегрануляцией цитоплазмы).

Тромбоцитопения встречается у половины больных МДС. Среди тромбоцитов встречаются гигантские и дегранулированные формы.

У части больных МДС в анализах крови могут встречаться бластные клетки.

Костный мозг при МДС обычно гиперклеточный, но может быть нормоклеточным, а в редких случаях – даже гипоклеточным.

Однако, всегда присутствуют черты дисэритропоэза: мегалобластоидность, многоядерность эритробластов, наличие митозов, патологических делений и ядерных аномалий, мостиков между ними, базофильная пунктация и вакуолизация цитоплазмы.

У части больных в костном мозге повышено содержание сидеробластов с кольцевым расположением гранул железа вокруг ядра клетки.

Нарушение дифференцировки предшественников эритроцитов при МДС проявляется повышенным содержанием в них HbF (уровень которого в зрелых эритроцитах нормальный) и наличием в эритробластах пероксидазы и щелочной фосфатазы, что является характерным для нейтрофилов.

Дисгранулоцитопоэз в костном мозге проявляется задержкой созревания гранулоцитов на уровне миелоцитов, нарушением процесса грануляции цитоплазмы и снижением активности щелочной фосфатазы, что свидетельствует об их функциональной неполноценности, часто встречается гипо – или гиперсегментация ядер нейтрофилов.

Дисмегакариоцитопоэз характеризуется преобладанием микроформ и нарушенной отшнуровкой тромбоцитов.

При некоторых формах МДС выявляется повышенное содержание в костном мозге бластных клеток (от 5 до 20%).

При гистологическом исследовании костного мозга, полученного методом трепанобиопсии, у ряда больных имеет место повышенное образование ретикулиновых волокон, причем резко выраженный миелофиброз наблюдается у 10 – 15% больных МДС.

Этому варианту МДС, характеризующемуся более выраженной гиперплазией и дисплазией клеток мегакариоцитарного ростка, с почти 100% наличием хромосомных аномалий, свойственны более выраженная анемия, тромбоцитопения и относительно короткая продолжительность жизни больных (медиана выживаемости 9 – 10 мес.).

Диагностика МДС основывается на наличии рефрактерной анемии, устойчивой к терапии витамином B12, фолиевой кислотой, железом и другими гематиками, которая нередко сочетается с нейтро- и тромбоцитопенией и наличием в пунктате костного мозга морфологических признаков дисгематопоэза (нарушения созревания кроветворных клеток).

Классификация МДС:

В настоящее время в клинической практике используются две классификации: Франко-американо-британской группы (FAB) 1982 года и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2008 годам.

Дифференциальный диагноз

РА чаще всего приходится дифференцировать от витамин-B12- и фолиево-дефицитной анемий, при которых также имеется мегалобластное кроветворение и морфологические признаки дисплазии клеток красного ростка, свидетельствующие о неэффективном эритропоэзе. Быстрые клинический и гематологический ответы на терапию витамином B12 или фолиевой кислотой указывают на причинную взаимосвязь между анемией и дефицитом этих витаминов.

РАКС необходимо дифференцировать с приобретенной сидеробластной анемией, обусловленной хронической свинцовой интоксикацией. РЦМД, при которой имеется панцитопения в периферической крови, напоминает апластическую анемию. Наличие нормальной клеточности костного мозга с морфологическими признаками дисмиелопоэза позволяет правильно верифицировать диагноз.

Классификация МДС (ВОЗ, 2008)

Нозологическая форма МДС Изменения в крови Изменения в костном мозге
Рефрактерная анемия (РА) –  анемия-  бласты < 1%-  моноциты < 1 х 109/л –  дисплазия кроветворения < 10% в одном ростке кроветворения-  бласты < 5%-  кольцевые сидеробласты< 15%
Рефрактерная нейтропения (РН) –  нейтропения-  бласты < 1%-  моноциты < 1 х 109/л
Рефрактерная тромбоцитопения(РТ) –  тромбоцитопения-  бласты < 1%-  моноциты < 1 х 109/л
Рефрактерная анемияс кольцевыми сидеробластами (РАКС) –  анемия-  бласты < 1%-  моноциты < 1 х 109/л –  дисплазия кроветворения.-  бласты < 5%-  кольцевые сидеробласты > 15%
Рефрактерная цитопения с многоростковой дисплазией (РЦМД) –  цитопения по 2 – 3 росткам-  бласты < 1%-  моноциты < 1 х 109/л –  дисплазия кроветворения< 10% в двух и более ростках кроветворения-  бласты < 5%-  кольцевые сидеробласты (любое количество)
Рефрактерная анемияс избытком бластов  I (РАИБ-1) –  цитопения любая-  бласты < 5%-  моноциты < 1 х 109/л –  множественная дисплазия во всех ростках кроветворения-  бласты 5 – 9%
Рефрактерная анемияс избытком бластов  II (РАИБ-2) –  цитопения любая-  бласты  5 – 19%-  моноциты < 1 х 109/л –  множественная дисплазия во всех ростках кроветворения-  бласты 10 – 19%-  палочки Ауэра ±
МДС неклассифици-рованный (МДС-Н) –  цитопения любая-  бласты 10%) необходимо регулярно проводить стернальные пункции, чтобы исключить трансформацию МДС в острый лейкоз (acuteleukemia, AL). При увеличении бластов больше 20% терапия проводится по программам лечения AL.Алгоритм лечения МДС (Савченко В.Г., Кохно А.В., Паровичникова Е.Н.)

Клеточность костного мозга
Гипоклеточный костный мозг Нормо/гиперклеточный костный мозг

Источник: http://stuklov.ru/index.php/home/pro-anemii/44-005-mielodisplasticheskij-sindrom

Миелодиспластический синдром

Миелодиспластический синдром (МДС) — это группа заболеваний, возникающих в результате продуцирования раковых «клонов» клеток.

Миелодиспластический синдром проявляется как недостаток в периферической крови одного или нескольких видов кровяных клеток вследствие дисплазии костного мозга и нарушению его функций кроветворения.

Все заболевания этой группы считаются предраковыми (предлейкемийные), так как склонны к быстрому перерождению в острый миелоидный лейкоз.

Классификация миелодиспластического синдрома по FAB (франко-американо-британская)

МДС включает в себя разные заболевания, как по клиническим проявлениям, так и относительно прогноза лечения и трансформации в лейкоз. Классификация FAB является наиболее простой и часто используемой. Она включает пять групп недугов:

  1. Рефрактерная анемия, то есть не поддающаяся лечению препаратами железа и мульти-витаминами. Во время исследования костного мозга обнаруживаются аномалии в клетках, предшествующих эритроцитам, а также выявляется миелобластов до 5 процентов.
  2. Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС) — вариант рефрактерной анемии, при которой в ликворе обнаруживаются предшественники эритроцитов, имеющие кольцевые «отложения» железа. Также в костном мозге выявляется до 15% миелобластов.
  3. Рефрактерная анемия с повышенным содержанием бластных клеток (РАИБ) – вид рефрактерной анемии, при которой в костном мозге обнаруживаются 5-20% миелобластов, при этом кольцевые сидеробласты отсутствуют.
  4. Рефрактерная анемия с повышенным содержанием бластных клеток, находящихся на стадии трансформации (РАИБ-Т) – стадия рефрактерной анемии, при которой в ликворе определяется от 21% до 30% процентов миелобластов.
  5. Хронический миеломоноцитарный лейкоз – злокачественное заболевание, при котором определяется повышенное содержание моноцитов в крови и костном мозге.

Симптомы миелодиспластического синдрома

Группа заболеваний, входящих в МДС, не имеют общих симптомов и не имеет специфических проявлений, а вся клиническая картина возникает в результате дефицита одной или нескольких групп кровяных клеток, включая анемию, тромбоцитопению и нейтропенией, что может иметь следующие симптомы:

  • анемия, неподдающаяся лечению витаминами группы В и препаратами железа
  • быстрая утомляемость, слабость;
  • незначительные увеличения различных групп лимфатических узлов;
  • лабильность к инфекционным заболеваниям;
  • неясные частые кровотечения;
  • беспричинное снижение веса.

Поскольку МДС следует дифференцировать с гипохромной и В-12 дефицитной анемиями, постгеморрагической анемией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией и апластической анемии, имеющими схожие проявления, то постановка диагноза базируется исключительно на данных инструментально-лабораторных исследований.

Диагностика миелодиспластического синдрома в Израиле

Ключевыми исследованиями при МДС являются полный биохимический анализ крови с подсчётом ретикулоцитов, а также цитогенетическое, иммуногистохимическое и морфологическое исследование биоптата и аспирата костного мозга. Сегодня в клиниках Израиля при подозрении на миелодиспластический синдром назначают следующие диагностические процедуры:

  • забор периферической крови из вены для полного биохимического и цитохимического исследования;
  • люмбальная пункция для забора спинно-мозговой жидкости и последующем её исследовании;
  • трепанобиопсия — забор костного мозга в области бедренной или гребня подвздошной кости с последующим исследованием биоптата;
  • иммунофенотипирование – определение типа клеток путём исследования присутствующих на поверхности этих клеток молекул.

С целью оценки состояния других органов и систем могут быть использованы методы визуализации, в том числе УЗИ, КТ, ПЭТ и МРТ.

Лечение миелодиспластического синдрома в Израиле

Метод лечения подбирается в зависимости от вида МДС, степени патологического процесса и результатов анализов. На сегодня в израильских клиниках применяют следующие методы лечения миелодиспластического синдрома:

Химиотерапия используется на ранних стадиях патологии, обычно при рефрактерной анемии  или в комплексе с другими видами лечения и заключается в приёме антиангиогенных и иммуномодулирующих препаратов. Для стимуляции нормального роста кровяных клеток могут назначить тромбопоэтин и/или эритропоэтин.

Гемотрансфузионная терапия — метод лечения, заключающийся в переливании пациенту компонентов крови (тромбоцитарной и эритроцитарной массы) или, реже, цельной крови. Метод позволяет восполнить дефицит кровяных клеток, активировать иммунную систему, поддержать функции организма на необходимом уровне и избежать развития возможных осложнений.

Трансплантация стволовых клеток (ТСК) — метод введения в организм пациента собственных или донорских стволовых клеток. Стволовые клетки получают из венозной или артериальной крови при помощи специального очищения.

Перед трансплантацией стволовых клеток проводят иммуносупрессивную терапию, подавляющую иммунитет и уничтожающую собственный костный мозг пациента.

В этот период больные особенно чувствительны к инфекциям, поэтому они находятся в одноместной специальной палате с жёстким ограничением посетителей. Стволовые клетки вводятся внутривенно при помощи инфузии.

Циркулируя по кровяной системе и организму, постепенно они мигрируют и оседают в больших костях, где приживаются и формируют новый костный мозг, который спустя некоторое время начинает самостоятельно функционировать.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) — метод введения в организм пациента очищенных незрелых стволовых клеток самого пациента или донора.

ТКМ напоминает ТСК, при этом, незрелые недифференцированные клетки выделяются из костного мозга пациента или донора в области бедренной или гребня подвздошной кости.

Забор костного мозга у пациента для очищения и замораживания берётся до проведения иммуносупрессивной терапии.

Источник: http://www.isramedportal.ru/communities/mielodisplasticheskij-sindrom

Миелодиспластические синдромы

Миелодиспластические синдромы (МДС) – группа заболеваний, которые характеризуются нарушениями кроветворения миелоидной линии. В результате этих нарушений возможность выработки зрелых клеток крови частично сохраняется, но наблюдается дефицит тех или иных их видов, а сами клетки при этом изменены и плохо функционируют.

У значительной части больных МДС через некоторый промежуток времени, обычно от нескольких месяцев до нескольких лет, развивается острый миелоидный лейкоз.

МДС в обиходе иногда называют «предлейкемией», ранее применялись также термины «малопроцентный лейкоз», «тлеющий лейкоз» или «дремлющий лейкоз».

Это связано с содержанием бластных клеток в костном мозге: если их более 20% (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения) или более 30% (согласно франко-американо-британской классификации FAB), то речь уже идет о миелоидном лейкозе, если же их уровень ниже порогового значения, то может быть диагностирован МДС.

Под термином «миелодиспластический синдром» в настоящее время подразумевается целая группа заболеваний, различающихся по частоте встречаемости, клиническим проявлениям, а также по вероятности и ожидаемым срокам трансформации в лейкоз. Специалисты используют две классификации МДС: франко-американо-британскую (FAB) и классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Рассмотрим классификацию FAB как более простую:

  • Рефрактерная анемия (РА). Термин «рефрактерная» здесь означает, что анемия не поддается лечению препаратами железа и витаминами. В костном мозге менее 5% миелобластов, аномалии в основном касаются предшественников эритроцитов.
  • Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС): миелобластов в костном мозге менее 5%, но не менее 15% предшественников эритроцитов представлены особыми аномальными клетками – так называемыми кольцевыми сидеробластами. Это клетки с кольцеобразными «отложениями» железа, которые не могут обеспечивать эффективный транспорт кислорода.
  • Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ): миелобластов в костном мозге 5–20%. В классификации ВОЗ дополнительно подразделяется на РАИБ-I (5–9% бластов) и РАИБ-II (10-19% бластов).
  • Рефрактерная анемия с избытком бластов на стадии трансформации (РАИБ-T): миелобластов 21–30% (по классификации ВОЗ это уже острый миелоидный лейкоз).
  • Хронический миеломоноцитарный лейкоз, ХММЛ (по классификации ВОЗ относится к миелодиспластическим-миелопролиферативным заболеваниям).

Частота встречаемости, факторы риска

Общая частота МДС составляет 3-5 случаев на 100 000 населения. Однако у детей и молодых взрослых это заболевание встречается во много раз реже: более 80% случаев МДС фиксируется после 60 лет, причем несколько чаще у мужчин, чем у женщин.

В большинстве случаев МДС возникает без какой-либо известной причины, но иногда его развитие может быть спровоцировано предшествующей химиотерапией или лучевой терапией по поводу какой-либо опухоли – например, лимфогранулематоза или неходжкинской лимфомы. В этих случаях говорят о вторичном МДС.

Частота МДС (как и острого миелоидного лейкоза) повышена у людей с определенными генетическими аномалиями, такими как синдром Дауна, анемия Фанкони, нейрофиброматоз и некоторые другие.

Изучается роль и других факторов в возникновении этого заболевания – например, воздействия некоторых вредных химических веществ. Но у детей и молодых взрослых эти факторы не играют существенной роли.

Признаки и симптомы

Симптомы и степень их выраженности могут различаться в зависимости от разновидности МДС и конкретного случая. Но большинство наблюдаемых проявлений возникает в результате цитопении, то есть дефицита нормальных клеток крови.

Анемия (недостаток эритроцитов, сниженный уровень гемоглобина) характерна для подавляющего большинства случаев МДС; она проявляется бледностью, утомляемостью, плохой переносимостью физических нагрузок; могут также возникнуть одышка, головокружения, боли в груди и т.п.

Примерно у половины больных встречается нейтропения (то есть пониженное содержание зрелых функциональных нейтрофилов) и поэтому снижена сопротивляемость инфекциям; может обнаруживаться стойкое повышение температуры. Нередко наблюдается и тромбоцитопения, то есть недостаточное содержание тромбоцитов, что ведет к возникновению кровотечений, синяков, петехий (мелкоточечных подкожных кровоизлияний). Возможны и другие симптомы.

Впрочем, в некоторых случаях пациенты с МДС долгое время не замечают существенного ухудшения самочувствия, и тогда проблемы обнаруживаются только в ходе обычного медосмотра по отклонениям от нормы в клиническом анализе крови.

Диагностика

Как правило, поводом к медицинскому осмотру служат жалобы на симптомы, связанные с анемией, причем эта анемия не поддается обычному лечению препаратами железа и витаминами.

В клиническом анализе крови снижено количество эритроцитов, может быть также снижено количество лейкоцитов (нейтрофилов) и/или тромбоцитов. Характерно, что при уменьшении числа эритроцитов их размеры и цветовой показатель крови могут быть увеличены.

Полезен также подсчет числа ретикулоцитов – незрелых эритроцитов, так как он дает информацию об интенсивности образования новых красных клеток крови.

Для точной диагностики и определения конкретной разновидности МДС необходимо детальное исследование образца костного мозга, взятого в ходе трепанобиопсии: анализируются характер расположения различных клеток («архитектоника» костного мозга), число бластных клеток, содержание кольцевых сидеробластов и других аномальных клеток, степень изменений во всех ростках кроветворения – то есть среди предшественников эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов, изменения стромы – соединительной ткани костного мозга. Выявленные нарушения могут быть очень разнообразными.

Так как развитие МДС нередко связано с известными хромосомными аномалиями, определенную роль в диагностике и прогнозе играют цитогенетические исследования.

Лечение

Лечение МДС зависит от его конкретной формы.

Так, если речь идет об относительно «доброкачественных» разновидностях МДС с небольшим числом бластных клеток, то больные из групп низкого риска могут длительное время сохранять нормальное качество жизни, просто время от времени получая заместительную терапию компонентами крови – эритроцитами и, возможно, тромбоцитами.

При перегрузке железом после множественных переливаний необходима соответствующая терапия (десферал, эксиджад). Иногда для стимуляции кроветворения используют факторы роста. При инфекционных осложнениях требуется антибактериальная и противогрибковая терапия. В ряде случаев применяют и другие лекарственные средства.

Если же речь идет о формах болезни, связанных с более высоким риском, то вопрос о лечении таких пацентов достаточно сложен. Химиотерапия с использованием обычных цитостатиков (цитарабин и т.п.) малоэффективна и не приводит к долговременной ремиссии.

Общепринятых стандартов химиотерапии при МДС практически не существует. Разрабатываются новые лекарства; в частности, обнадеживающие результаты показало применение дакогена (децитабина). Иногда может применяться иммуносупрессивная терапия и другие методы.

Единственным методом, позволяющим в случае успеха рассчитывать на полное излечение больных с МДС, является аллогенная трансплантация костного мозга – особенно у молодых пациентов, которые лучше переносят эту процедуру и связанные с ней осложнения. Однако аллогенная трансплантация по поводу МДС, как и по поводу других заболеваний, связана с проблемой поиска совместимого донора и с опасностью жизнеугрожающих осложнений.

При трансформации МДС в острый миелоидный лейкоз проводится химиотерапия этого лейкоза. Однако вторичный лейкоз, развившийся из МДС, обычно плохо поддается терапии. В этой ситуации, как правило, также показано проведение аллогенной трансплантации костного мозга, особенно у молодых больных.

Прогноз

Развитие МДС происходит с разной скоростью в зависимости от конкретной разновидности болезни. Если при некоторых формах МДС пациенты могут, особенно при наличии поддерживающей терапии (переливания эритроцитов и т.д.

), прожить 5-10 лет, то при более «активных» и злокачественных разновидностях заболевания средняя продолжительность жизни составляет не более года. Особенно плохой прогноз при вторичном МДС.

Пациенты могут погибнуть как от проявлений самого МДС, так и от развившегося на его основе острого миелоидного лейкоза.

При использовании аллогенной трансплантации костного мозга можно добиться нормализации кроветворения и стойкой ремиссии болезни более чем у половины молодых пациентов. Иными словами, в случае успеха трансплантация приводит к выздоровлению. Однако надо помнить о высокой вероятности жизнеугрожающих осложнений (таких как реакция «трансплантат против хозяина») и рецидивов после трансплантации.

Источник: https://podari-zhizn.ru/node/7672

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector