Гранулематоз – симптом или болезнь?

Новости и исследования в медицине: новые технологии, методы лечения, профилактики и реабилитации

  • 06 Декабря в 8:23 118Статины слишком часто назначают для профилактики инфаркта и инсультаЕвропейские ученые сомневаются в необходимости массового выписывания здоровым людям статинов — препаратов для профилактики инфаркта и инсульта.Сердце и сосуды
  • 05 Декабря в 8:59 59Косметика вызывает преждевременное половое созревание у девочекС начала 2000-х годов ученые подозревают в преждевременном половом созревании девочек бытовую химию и косметические продукты.Педиатрия
  • 04 Декабря в 8:28 106Немецкие врачи учатся заживлять раны без рубцовГруппа исследователей из Центра Гельмгольца в Мюнхене в ближайшие годы разработает уникальную технологию заживления ран без рубцов.Наука и технологии
  • 03 Декабря в 8:49 118Кесарево сечение нарушает иммунитет ребенкаУченые выяснили, что кесарево сечение нарушает иммунитет ребенка, лишая новорожденных контакта с естественной вагинальной микрофлорой.Педиатрия
  • 30 Ноября в 10:03 184Пробиотики при гастроэнтерите у детей: деньги на ветерВ назначениях педиатров при остром гастроэнтерите у детей часто фигурирует йогурт и другие пробиотики — эффективны ли они на самом деле?Педиатрия
  • 29 Ноября в 9:28 134Эко-товары для кухни: защитите здоровье семьиЭкологически чистые товары для кухни закладывают фундамент для здоровья семьи – посуда, контейнеры и моющие средства должны быть безопасными.Экология
  • 28 Ноября в 9:19 223Горячая ванна заменяет физические упражнения?Ученые говорят, что горячая ванна, подобно физическим упражнениям, уменьшает воспаление и помогает контролировать уровень сахара в крови.Интересное
  • 27 Ноября в 8:53 256Почему алкоголь опасен после 40 лет: ответы экспертовТот факт, что спиртное с возрастом переносится все хуже, имеет доказанные биологические причины: почему стоит ограничить алкоголь после 40 лет?Питание и диеты
  • 26 Ноября в 9:34 194Сок сельдерея действительно полезен для здоровья?Звучит просто: выдавите чашку сока сельдерея, выпейте натощак и дожидайтесь улучшения здоровья — но что говорит наука о пользе этого напитка?Питание и диеты
  • 23 Ноября в 9:54 254Диетические добавки при беременности: что принимать?Беременность повышает вероятность дефицита макро- и микронутриентов, но безопасно ли принимать диетические добавки в этот период, и какие?Беременность и роды
  • 22 Ноября в 9:11 260Как МРТ предсказывает развитие деменцииИзменения в мозге можно увидеть при магнитно-резонансной томографии задолго до фактического ухудшения умственных способностей при деменции.Неврология и нейрохирургия
  • 21 Ноября в 9:16 206Что такое виротерапия и как она борется с раком?Некоторые вирусы могут убивать рак, и на этом принципе ученые построили виротерапию – перспективный метод борьбы с неизлечимыми онкозаболеваниями.Онкология

Источник: https://medbe.ru/news/meditsina/bolezn-vegenera-prichiny-i-simptomy-lechenie-i-oslozhneniya-bolezni-vegenera/

Гранулематоз Вегенера: симптомы поражения ЛОР-органов

Гранулематоз Вегенера – тяжелое системное заболевание с неблагоприятным прогнозом, которое относится к группе васкулитов и поражает верхние дыхательные пути, легкие, почки. Данная патология относится к числу редких. Заболевание может развиваться в любом возрасте, но чаще встречается у мужчин моложе 40 лет.

В большинстве случаев гранулематоз дебютирует с поражения ЛОР-органов. Именно поэтому в самом начале болезни человек обращается за помощью именно к оториноларингологу, от которого зависит, насколько быстро и точно будет установлен диагноз и начато лечение.

Причины

Один из первых симптомов гранулематоза Вегенера — частые носовые кровотечения или появление в носу корок с кровью.

В настоящее время причины и механизмы заболевания до конца не изучены.

  • Считается, что гранулематоз Вегенера является аутоиммунным заболеванием, которое развивается в результате экзогенной сенсебилизации у лиц, имеющих генетическую предрасположенность.
  • Нередко симптомы болезни появляются после перенесенной ОРВИ, переохлаждения или травмы.
  • У женщин патологический процесс может запускаться во время беременности или после родов.

По мнению специалистов в основе заболевания лежат иммунологические нарушения – патология клеточного иммунитета и отложение иммунных комплексов в стенках сосудов. Вследствие этих процессов возникает генерализованное поражение сосудов и некротизирующий гранулематоз.

Клинические проявления

Гранулематоз Вегенера обычно дебютирует с ринологических симптомов.

  • У человека появляются жалобы на одностороннюю заложенность носа, сухость его слизистой оболочки и скудные слизистые выделения, которые быстро становятся гнойными и кровянистыми.
  • При этом в полости носа образуются гнойно-кровянистые корки, количество которых по мере прогрессирования процесса увеличивается. Они становятся массивными и приобретают гнилостный запах.
  • Характерной особенностью данного заболевания является склонность к язвообразованию. Сначала появляется небольшой дефект слизистой оболочки, затем язва углубляется и может доходить до хряща.
  • Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к формированию перфорации перегородки носа. В результате наружный нос приобретает седловидную форму, лишаясь опоры.

В некоторых случаях в носовых ходах появляются островки грануляционной ткани, кровоточащей даже при легком прикосновении. Чаще всего они располагаются на носовых раковинах, в верхних отделах перегородки, реже – в задних ее отделах, закрывая хоану.

Наряду с поражением полости носа в патологический процесс вовлекаются и околоносовые синусы. При этом развивается односторонний синусит (часто гайморит).

Со временем язвенно-некротический процесс в полости носа разрушает медиальную стенку верхнечелюстной пазухи, переднюю – клиновидного синуса и перегородку носа. Так эти пазухи образуют с полостью носа единую полость с большим количеством сухих корок.

Другие стенки околоносовых синусов также могут разрушаться в результате образования вблизи них специфических гранулем.

Нередко в сочетании с ринологическими проявлениями при гранулематозе выявляются и офтальмологические симптомы:

  • Обычно это воспаление роговицы с образованием глубокой язвы с приподнятыми краями.
  • Кроме того, может развиваться склерит и увеит.
  • На поздних стадиях у таких больных может смещаться глазное яблоко, формируя экзо- или энофтальм. Эти изменения связаны с образованием и рубцеванием грануляционной ткани в орбите.

В 10 % случаев гранулематоз начинается не с поражения полости носа, а с повреждения глотки и гортани. Таких больных беспокоит дискомфорт, першение в горле, боль при глотании. Нередко из-за резкой боли они боятся употреблять пищу.  При этом на слизистой пораженных органов сначала появляются бугорки, которые вскоре изъязвляются.

Постепенно некротические изменения усугубляются и язвенные дефекты могут становиться глубокими и занимать всю заднюю поверхность глотки с переходом на миндалины, мягкое небо и надгортанник. Заживление таких обширных дефектов происходит с образованием грубых рубцов. При этом может развиваться гнусавость и нарушаться акт глотания.

У трети больных гранулематозом поражается среднее и внутренне ухо – снижается слух и развиваются гнойные и адгезивные отиты.

Независимо от начальных проявлений болезни через некоторое время от ее начала развивается генерализация патологического процесса с:

  • повышением температуры тела;
  • явлениями интоксикации (головной болью, миалгиями, слабостью);
  • поражением жизненно важных органов.

При этом регионарные лимфатические узлы практически не увеличиваются.

Варианты течения

Болезнь может протекать остро — с повышением температуры до фебрильных значений, резкой слабостью, головной болью и похудением. Прогноз при такой форме гранулематоза неблагоприятный.

Заболевание может протекать в локализованной (с поражением глотки и гортани, глазницы или носа и околоносовых пазух) и генерализованной форме с бурной реакцией всего организма и вовлечением в патологический процесс почек, сердечно-сосудистой системы и кожи.

Причем первичная локализация процесса не определяет его дальнейшее течение.

Иногда болезнь начинается с поражения нижних дыхательных путей. Вариант гранулематоза с таким дебютом получил название «обезглавленный гранулематоз Вегенера».

Тяжесть заболевания и прогноз зависят от характера (остроты) его начала и варианта течения. Это обусловлено общей ответной реакцией организма и может определять дальнейшее существование болезни. Гранулематоз Вегенера может развиваться остро, подостро или иметь хроническое течение.

  1. Острый вариант болезни является наиболее злокачественным и активным. Состояние больных тяжелое с лихорадкой до 40 градусов, интоксикацией, быстрым похудением. При этом имеются выраженные изменения в составе крови – СОЭ достигает 40-80 мм в час, имеется лейкоцитоз со сдвигом влево, положительные острофазовые реакции. В моче появляются эритроциты, цилиндры и белок. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет меньше года. Они быстро погибают несмотря на активную терапию.
  2. Подострое начало болезни считается более благоприятным. Генерализация процесса наступает медленнее и патологические симптомы менее выражены. На ранних стадиях могут наблюдаться спонтанные ремиссии, длительность которых может увеличиваться под влиянием лечения. Продолжительность жизни лиц, страдающих этой формой гранулематоза, варьирует от 2 до 5 лет.
  3. При хроническом варианте течения заболевание прогрессирует медленно и длительное время может оставаться малосимптомным. При этом ремиссии чередуются с обострениями после ОРВИ или переохлаждения. Генерализация процесса может наступать через несколько лет после его дебюта. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет 7 лет.

Диагностические критерии

Ранняя диагностика данной патологии крайне важна. Адекватная оценка изменений верхних дыхательных путей, жалоб пациента, истории заболевания и определенная настороженность специалиста позволяют ему заподозрить гранулематоз. При этом обязательно проводится дифференциальная диагностика с:

У больных с гранулематозом Вегенера имеются характерные изменения в крови и в моче (при поражении почек). При исследовании крови выявляется лейкоцитоз со сдивигом влево, высокая СОЭ, анемия. Более чем у половины пациентов обнаруживаются антинейтрофильные цитоплазматические антитела.

Костные изменения выявляются при рентгенографии или компьютерной томографии. На первых этапах они могут быть не выражены, но с течением времени четко выявляются:

  • очаги деструкции;
  • истончение или перфорация перегородки носа;
  • характерные изменения в пазухах.

Подтвердить или опровергнуть диагноз «гранулематоз Вегенера» можно по результатам гистологического исследования участка пораженных тканей, полученных при биопсии.

Лечение

Лица с гранулематозом Вегенера должны получать поддерживающую дозу преднизолона пожизненно.

Все терапевтические мероприятия при гранулематозе направлены на достижение ремиссии с целью увеличения продолжительности жизни и повышения ее качества. Для этого лечение должно начинаться как можно раньше.

Всем пациентам с данной патологией назначаются кортикостероиды в комбинации с цитостатиками. Индивидуально подбираются препараты, их дозы и сроки лечения:

  1. Из гормональных средств применяется преднизолон в средней суточной дозе 1-1,5 мг на кг массы тела, которая при необходимости может быть увеличена до 120 мг в сутки. При высокой активности процесса может использоваться пульс- терапия метилпреднизолоном (1000 мг в сутки в/в капельно 3 дня подряд).
  2. Среди цитостатиков предпочтение отдается циклофосфамиду в дозе 2-3 мг на кг массы тела ежедневно. Однако могут применяться и другие лекарственные средства подобного действия – метотрексат, азатиоприн.

После достижения ремиссии дозы препаратов постепенно снижают. Однако все больные с гранулематозом нуждаются в проведении пожизненной поддерживающей терапии для предупреждения рецидивов болезни под контролем врача. Ежемесячно таким пациентам проводится полное обследование и коррекция лечения (если необходимо).

Следует отметить, что любые хирургические вмешательства при гранулематозе выполняются только в крайних случаях или по жизненным показаниям. При этом временно увеличивают дозу гормонов, отменяя цитостатики, и назначают антибактериальные препараты.

Заключение

Все пациенты с поражением ЛОР-органов при гранулематозе Вегенера наблюдаются не только у оториноларинголога, но и у ревматолога, который назначает базисную терапию. Такие больные должны понимать, что только соблюдение врачебных рекомендаций и адекватное лечение помогут облегчить их состояние и продлить жизнь.

Читайте также:  Причины и лечение частого сердцебиения

О гранулематзе Вегенера в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой (см. с 31:45 мин.):

Наглядно о гранулематозе Вегенера:

Источник: https://otolaryngologist.ru/3414

Гранулематоз Вегенера — причины и симптомы, прогноз и лечение патологии

В кругах медиков одной из самых необъяснимых и опасных патологий считается гранулематоз Вегенера. Болезнь имеет и второе название — эозинофильный гранулематоз с полиангиитом.

Патологию относят к разряду аутоиммунных. В хоте развития состояния у пациента воспаляются стенки средних и мелких сосудов.

В результате на них образуются гранулемы (наросты), мешающие нормальному кровоснабжению тканей. Итог — некроз.

По МКБ-10 патология имеет код — M31.3. Как выглядит болезнь Вегнера и как с ней бороться, разбираем ниже.

О болезни подробнее

Патогенез гранулематозной патологии подразумевает воспалительный процесс на стенках вен, артерий, венол. В результате такого поражения сосудов на их стенках очень быстро и в больших количествах образуются гранулемы. Они мешают здоровому току крови к органам и системам. Именно из-за этого патологию считают самой некротической. У пациента сначала образуются язвы, а затем и некроз тканей.

Состояние постоянно прогрессирует. Летальный исход наступает примерно через 6-12 месяцев без своевременно начатого лечения. Болеют в равной степени пациенты и мужского, и женского пола. Средний возраст больных – 40 лет.

Формы заболевания

Гранулематоз Вегнера классифицируют по типу локации:

  • Локальная форма. Здесь гранулёмы располагаются в основном в лор органах и органах зрения. Первый вариант диагностируется в 90% случаев.
  • Органическая. К воспалительному процессу подключаются легкие.
  • Генерализованная форма. Здесь воспаление перебрасывается на почки и сердце. Если задеты лёгкие, то гранулёмы в них распадаются с образованием каверн. В большинстве случаев это приводит к легочному кровотечению.

Стадии заболевания

Патологии протекает в четыре стадии:

  • Первая. Её чаще называют риногенным гранулематозом. У больного выявляют язвенно-некротические или гнойно-некротические процессы в носу, глазах. Происходит изменение хрящей глазниц и носовой перегородки.
  • Вторая. Нарушается паренхима легких. Отмечаются гнойные выделения с примесью крови.
  • Третья. Теперь воспалительный процесс перебрасывается на почки, легкие, сердце, органы ЖКТ.
  • Терминальная (четвертая). Здесь уже формируется острая сердечная, почечная или легочная недостаточность. Как правило, пациент погибает.

Причины

Достоверно причины гранулематоза  Вагнера не выявлены. Однако учёные склонны полагать, что провоцирующими факторами к развитию васкулита являются:

  • Ранее перенесённые инфекции верхних и нижних дыхательных путей;
  • Наличие стафилококка в носоглотке пациента;
  • Длительная аллергическая реакция, протекающая скрытно;
  • Или аллергия на инородное тело в организме.

Симптомы и признаки

Клинические проявления болезни зависят от зоны локации воспалительного процесса. Но на самой начальной стадии патологии симптоматика приблизительно одинакова. У пациента налицо такие признаки болезни:

  • Лихорадка с повышением температуры до 39 градусов;
  • Боль и ломота в мышцах;
  • Затрудненное носовое дыхание;
  • Снижение аппетита;
  • Общая слабость;
  • Отит среднего уха с закупоркой слуховой трубы.

Эти симптомы длятся около трех недель и должны стать тревожным звоночком для больного. Ни грипп, ни ОРВИ не протекают так длительно. Если на этом этапе не начать терапию, патология переходит во вторую стадию с клиническими проявлениями недостаточности конкретно вовлеченного в процесс органа.

Здесь симптомы выглядят так:

  1. Верхние дыхательные пути. У больного отмечается устойчивый ринит с гнойными выделениями. На слизистой носа формируются язвы. Позднее происходит перфорация перегородки и ее деформация по типу седловидной. В процесс могут быть вовлечены гортань, трахея, слизистая полости рта. Здесь недуг проявляется в виде язвенного стоматита.
  2. Органы зрения. У пациента выявляют склерит, увеит, иридоциклит или эписклерит, которые в дальнейшем приводят к перфорации роговицы глаза, а затем и к последующей внезапной слепоте.
  3. Нервная система. Если страдает мозг, у больного диагностируют полинейропатию.
  4. Кожа. На ее поверхности проявляются язвы с последующим некрозом.
  5. Лёгкие. На начальной стадии заболевания воспалительный процесс никак себя не проявляет. Позднее начинается процесс изъязвления гранулем. Это приводит к кровохарканью и даже лёгочным кровотечениям. Врач может прослушивать трение плевры через характерные шумы.
  6. Сердце. Чаще доктор диагностирует разные виды перикардита.
  7. Почки. Если воспаление перекинулось на мочевыделительные органы, это выражается гломерулонефритом. В моче больного присутствует кровь. Сама моча напоминает вид мясных помоев.

Диагностика

Чтобы поставить точный диагноз, специалисты проводят обследование пациента с применением различных методик. В целом существуют такие критерии, по которым можно со 100% вероятностью ставить диагноз «болезнь Вагнера»:

  • Признаки воспалительного процесса в носоглотке. Как правило, это слизь с гноем и примесью крови. Язвы на слизистой.
  • Лабораторный анализ мочи показывает наличие в ней эритроцитов и большого количества белка.
  • Рентген легких определяет гранулемы в полости органов.
  • При проведении биопсии определяют воспалительный процесс на стенках сосудов.

Немаловажной является и дифференциальная диагностика, поскольку симптомы болезни Вагнера часто маскируются под признаки иных патологий. В частности необходимо дифференцировать патологию от таких заболеваний:

  • Системная красная волчанка;
  • Геморрагический васкулит;
  • Микроскопический полиангиит;
  • Гломерулонефрит;
  • Лимфогранулематоз;
  • СПИД;
  • Проказа и сифилис;
  • Онкологические заболевания;
  • Туберкулёз;
  • Саркоидоз и другие подобные болезни.

Лечение

Основная тактика направлена на угнетение иммунной системы человека, поскольку болезнь начинается на фоне аутоимунных процессов. Основная цель лечения — стойкая ремиссия и ее длительное поддержание. В качестве лекарственных препаратов используют в основном цитостатики и глюкокортикоиды. В лечении используют такие препараты:

  • Клюкортикостероиды. Метилпреднизолон и Перднизолон. Они активно угнетают иммунные реакции организма.
  • Иммуносупрессанты. Метотрексат, Циклофосфамид или Азатиоприн.

Если патология прогрессирует и дает осложнения, пациенту показано оперативное вмешательство. При поражении гортани или трахеи ставят трахеостому  или накладывают реанастомоз. Если поражены почки, пациенту нужна пересадка больных органов.

Прогноз и осложнения

Если болезнь вовремя не лечить, то пациента ждет летальный исход уже в течение первых 5-7 месяцев от начала болезни. Такой вариант отмечается в 80% случаев. При грамотном же и своевременном лечении продолжительность жизни составляет 4-10 лет.

Как правило, улучшение при своевременно начатом лечении наступает у 93% пациентов. При этом ремиссия чаще длится 1-2 года. Затем у почти половины пациентов наступает обострение.

Что касается осложнений, то они могут быть такими:

  • Глухота и потеря зрения;
  • Деструкция костей лица;
  • Некроз легочной ткани;
  • Синдром острой недостаточности почек;
  • Гангренозные проявления на стопе;
  • Вторичные инфекции после лечения иммуносупрессантами.

Гранулематоз Вегнера — коварное заболевание, которое маскируется под иные патологии. Поэтому промедление здесь крайне опасно. При первых же тревожных симптомах следует поспешить к семейному врачу. И помните, никакие народные средства не помогут при таком состоянии, а лишь усугубят положение дел.

Источник: https://ritmserdca.ru/vaskulit/granulematoz-vegenera-simptomatika-diagnostika-lechenie-i-prognozy.html

Непредсказуемая болезнь Вегенера: как отличить серьезный недуг от обычной простуды

Воспаление мелких сосудов с формированием в их стенке очагов некроза и узелков по типу гранулем названо гранулематозом Вегенера. Органами-мишенями при этом заболевании служат: носоглотка, бронхи, легкие, почки, кожа и суставы. Для подтверждения диагноза проводится биопсия. При генерализованном варианте течения васкулита прогноз бывает неблагоприятным.

Причины гранулематоза Вегенера

Заболевание относится к аутоиммунному поражению сосудов, которое связано с появлением особых антител. Они вырабатываются к собственным лейкоцитам крови, а точнее – к нейтрофилам, компонентам их цитоплазмы (внутреннего содержимого клеток). Причина патологии неизвестна, как и у большинства ревматических болезней, но провоцирующими факторами могут быть:

  • вирусные и бактериальные инфекции,
  • облучение, в том числе и длительное нахождение на солнце,
  • прием медикаментов,
  • введение вакцин, сывороток, прививки,
  • генетическая предрасположенность.

В стенке сосуда фиксируется иммунный комплекс, развивается воспалительный процесс, на смену которому приходит стадия некроза.

Вокруг таких очагов скапливаются клетки иммунной системы, обладающие способностью к фагоцитозу (поглощению клеточных обломков и бактерий).

В результате образуются гранулемы, представляющие собой узелок из лимфоцитов, макрофагов и гигантских клеток с множеством ядер.

Рекомендуем прочитать статью о классификации васкулитов. Из нее вы узнаете о типах воспаления, наиболее часто встречающихся заболеваниях и методах лечения.

А здесь подробнее об аллергическом васкулите кожи.

Симптомы аутоиммунного заболевания

Начало болезни похоже на грипп – повышенная температура, ноющая боль в суставах, слабость, утрата аппетита. Правильную диагностику усложняет то, что больные действительно до развития васкулита перенесли инфекцию верхних дыхательных путей, и все проявления относят к ее длительному течению. Такая стадия может продолжаться до 20 дней.

Признаками поражения ЛОР-органов при болезни Вегенера бывают:

  • насморк с гнойным или кровянистым отделяемым;
  • язвы на слизистой носоглотки;
  • деформация или перфорация носовой перегородки при тяжелом течении;
  • синусит с болью в области носа или лба;
  • трахеит, осиплость голоса, кашель;
  • затруднение дыхания из-за сужения просвета гортани.

После воспаления трахеи процесс распространяется на легочную ткань. Вначале формируются очаговые инфильтраты, которые можно обнаружить только на рентгенограмме. В дальнейшем они разрушаются с формированием полостей, запененных гноем.

Пациентов беспокоит кашель с появлением крови в мокроте, одышка при самых минимальных нагрузках, боль в груди.

Если заболевание имеет высокую активность, то следующими признаками являются нарушения работы почек:

  • в моче обнаруживают белок и кровь;
  • повышается артериальное давление;
  • при падении фильтрационной способности нарастает тошнота, сухость во рту, кожный зуд, потеря веса;
  • выделение мочи снижается, а жидкость скапливается в виде отеков на ногах, нижних веках, а затем и в полостях – грудной и брюшной.

При поражении сосудов глаз понижается зрение, глазное яблоко сдвигается вперед. Чаще всего гранулематоз оканчивается слепотой. На коже возникает пурпура в виде сыпи над зоной воспаления сосудов. Элементы высыпания имеют фиолетовую окраску и локализуются чаще на голенях.

Нарушение пищеварения проявляется поносом, болью в зоне около пупка, если на слизистой кишечника образуются язвы или эрозии, то осложнением васкулита может быть кровотечение из кишечника.

Классификация по стадиям и формам

По степени распространения воспаления сосудов болезнь Вегенера может протекать в ограниченной или генерализованной (системной) форме. Локализованная форма характеризуется длительным и упорным насморком, с отеком слизистой носа, образованием корочек, кровянистыми выделениями, изменением (осиплостью) голоса. Системные проявления включают:

  • лихорадку,
  • мышечную и суставную боль,
  • кожные кровоизлияния и сыпь,
  • приступы надсадного кашля с мокротой кровянистого или гнойного вида,
  • пневмонию с формированием абсцессов,
  • гломерулонефрит.

По мере нарастания симптомов состояние пациентов ухудшается, выделены следующие стадии гранулематоза:

  1. Риногенный васкулит – ринит, синусит, фарингит, ларингит. На слизистой ЛОР-органов очаги язв, некроза, разрушение хрящей носа, костной ткани глазниц.
  2. Легочная инфильтрация – гранулемы в легочной ткани, признаки гнойного пневмонита.
  3. Системный васкулит – нарушение дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и почечной функций.
  4. Терминальная недостаточность – почечная, легочная и сердечная. Летальный исход в ближайшие 10 — 12 месяцев после ее развития.
Читайте также:  Мази от трещин и геморроя

Смотрите на видео о гранулематозе Вегенера и лечении этого заболевания:

Методы диагностики по критериям

При исследовании крови изменения не отличаются специфичностью: легкая анемия, повышенное содержание нейтрофилов, тромбоцитов, С-реактивного белка, ускоренная СОЭ.

Помогает поставить диагноз только обнаружение антител к цитоплазме нейтрофилов при иммунологическом исследовании.

В сомнительных случаях назначается биопсия ткани слизистой носа, глотки, гортани, легких, глазничной области. Редко используют взятие почечной ткани для анализа.

Критериями, подтверждающими болезнь Вегенера, считают:

  • язвы в носовой или ротовой полости, гнойное или кровянистое выделяемое;
  • узелки (гранулемы) в легких, полости, очаги инфильтрации;
  • более 4 — 6 эритроцитов в поле зрения при анализе мочи;
  • гранулемы в артериальной стенке, рядом с сосудами при биопсии.

Если выявлено более 2 признаков, то достоверность диагноза приближается к 90%.

Лечение болезни Вегенера

Циклофосфамид при лечении гранулематоза Вегенера

Особенностью терапии этого васкулита является то, что использование кортикостероидов как самостоятельного метода имеет очень низкую эффективность.

Поэтому назначается комбинация Преднизолона (Дексаметазона) и цитостатиков (Азатиоприна, Циклофосфана). Циклофосфамид прописывают на год после ликвидации основных проявлений болезни для предотвращения повторного обострения.

В тяжелых случаях используют методы экстракорпоральной гемокоррекции. Суть такого лечения состоит в том, что кровь пациента подвергают воздействию физических факторов вне организма. Для этого создается временный круг кровообращения, во время которого происходят такие процессы:

  • плазмаферез (пропускание через центрифугу),
  • гемосорбция (используется сорбент избирательный или неселективный),
  • облучение крови светом,
  • воздействие холодом,
  • фильтрация плазмы каскадным способом.

Это позволяет удалить из крови токсические соединения, антигены (компоненты разрушенных клеток), антитела, иммунные комплексы.

Плазмаферез

При возникновении кровотечения или абсцессов назначается операция. На поздних стадиях почечной недостаточности пациентов подключают к аппаратам гемодиализа.

Прогноз при выявлении

При поражении сосудов гранулематозным воспалением разрушается костная ткань лица, падает зрение и слух. Осложнениями также могут быть легочные, почечные и кишечные кровотечения, почечная недостаточность, подавление иммунной защиты из-за длительного приема цитостатиков.

Если не проводится лечение, то практически все пациенты не живут более 2 лет.

Благоприятным может быть прогноз при локальных поражениях, возможно достижение стойкого улучшения состояния. Ремиссия длится около года, затем у половины больных развивается повторная атака. У 10% заболевших отмечается прогрессирование даже на фоне проведения лечения.

Рекомендуем прочитать статью о тромбозе сосудов головного мозга. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах патологии, угрозе для пациента, проведении диагностики и лечения.

А здесь подробнее о проявлениях болезни Такаясу.

Болезнь Вегенера представляет собой воспаление мелких артерий и вен. Возникает при образовании антител к собственным клеткам крови (цитоплазме нейтрофилов). Начало похоже на вирусную инфекцию, затем к поражению ЛОР-органов присоединяются симптомы пневмонии, гломерулонефрита, нарушается функционирование сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Диагностика проводится с помощью исследования образцов тканей и иммунологического анализа крови. Показано длительное лечение цитостатиками в сочетании с гормонами или экстракорпоральными методами очистки крови. Болезнь склонна к прогрессированию, генерализованная форма часто имеет смертельный исход.

Источник: http://CardioBook.ru/bolezn-vegenera/

Поражение ЛОР-органов при гранулематозе Вегенера

Гранулематоз Вегенера – тяжелое общее заболевание из группы системных васкулитов, для которого характерно гранулематозное поражение в первую очередь верхних дыхательных путей, легких и почек.Различают локализованную и генерализованную формы гранулематоза Вегенера.

При локализованной форме развивается язвенно-некротическое поражение ЛOP-органов, гранулематоз орбиты или сочетанные процессы.

При генерализованной форме наряду с гранулематозом верхних дыхательных путей или глаз у всех больных развивается гломерулонефрит, а также возможно вовлечение сердечно-сосудистой системы, легких и кожи.

Гранулематоз Вегенера может протекать остро, подостро и хронически, причем первичная локализация процесса не определяет дальнейшего течения заболевания. При остром варианте заболевание протекает злокачественно, при подостром – относительно злокачественно, а для хронического варианта характерно медленное развитие и длительное течение болезни.

До настоящего времени этиология гранулематоза Вегенера остается не до конца ясной, однако большинство авторов склоняются к мнению, что это аутоиммунное заболевание. В развитии заболевания предполагается этиологическая роль вирусов (цитомегаловирус, вирусы герпеса), а также влияние генетической особенности иммунитета.

Можно предположить существование определенной генетической предрасположенности. В пользу этого свидетельствует значительное повышение в крови больных гранулематозом Вегенера содержания антигена HLA-A8, ответственного за генетическую предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям.

В патогенезе гранулематоза Вегенера основное значение придают иммунологическим нарушениям, в частности отложениям иммунных комплексов в стенках кровеносных сосудов и нарушениям клеточного иммунитета. Морфологическая картина характеризуется некротическим васкулитом артерий среднего и мелкого калибра и образованием полиморфно-клеточных гранулем, содержащих гигантские клетки.

Наиболее постоянный симптом поражения слизистой оболочки полости носа, встречающийся в самых ранних стадиях гранулематоза Вегенера, – образование гнойно-кровянистых корок.При передней риноскопии выявляются корки характерного буро-коричневого цвета, которые удаляются в виде слепков.

После удаления корок слизистая оболочка истончена, имеет синюшно-красный цвет, местами (чаще в области нижней и средней раковины) некротизирована. По мере развития заболевания, особенно если не проводится рациональная терапия, количество корок увеличивается, они становятся более массивными, и появляется гнилостный запах. Врачей должно насторожить и одностороннее поражение полости носа.

Иногда в носовых ходах имеется бугристая, ярко-красного цвета грануляционная ткань, чаще всего она расположена на раковинах и в верхних отделах хрящевой части носовой перегородки. Реже грануляционная ткань локализуется в задних отделах носовой перегородки, закрывая хоану.

Во время зондирования этой области даже при очень легком прикосновении наблюдается кровоточивость, из-за чего процесс часто принимают за опухоль.Одна из особенностей гранулематоза Вегенера – наличие изъязвленной слизистой оболочки в области передних отделов перегородки носа.

В начальных стадиях заболевания язва располагается поверхностно, но постепенно углубляется и может доходить до хряща. При прогрессировании процесса развивается некроз хряща и образуется перфорация перегородки носа. Обычно на краях перфорации также имеется грануляционная ткань.

Вначале перфорация занимает в основном передние отделы перегородки (хрящевой отдел), а по мере развития процесса захватывает и костные отделы, в связи с чем наружный нос лишается опоры и приобретает седловидную форму.

Иногда при хроническом течении гранулематоза Вегенера поражение носа и околоносовых пазух может протекать без общих явлений интоксикации (повышения температуры тела, похудания, общей слабости).Через 3-4 мес развиваются явления интоксикации и наступает генерализация процесса с симптомами поражения других органов.

При выявлении атрофических явлений слизистой оболочки носа, плохом самочувствии больного, субфебрильной температуре тела, наличии белка в моче необходимо всесторонне обследовать пациента, чтобы исключить гранулематоз Вегенера.Наряду с воспалительными изменениями в полости носа может возникнуть и патология в околоносовых пазухах.

Чаще всего поражается одна из верхнечелюстных пазух, обычно на стороне выраженных изменений в полости носа. Со временем язвенно-некротический процесс захватывает слизистую оболочку полости носа, которая одновременно является медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи. Постепенно стенка некротизируется, и создается единая полость с полостью носа.

Реже наблюдают одновременное разрушение перегородки носа и передней стенки клиновидной пазухи. В далеко зашедших стадиях гранулематоза Вегенера полость носа и пазухи выстлана некротизированной слизистой оболочкой с большим количеством сухих корок, с трудом удаляемых в виде массивного слепка.

Системность поражения при гранулематозе Вегенера иногда проявляется уже в ранних стадиях заболевания, когда наряду с ринологической симптоматикой обнаруживаются офтальмологические симптомы. По-видимому, это объясняется общностью кровоснабжения носа и глаз, в связи с чем в них одновременно может развиться васкулит.

При сочетанном поражении слизистой оболочки носа, околоносовых пазух и глаз первыми в большинстве случаев появляются ринологические симптомы.Язвенно-некротические изменения в глотке и гортани, как первичное проявление гранулематоза Вегенера, встречаются примерно в 10% наблюдений.

Изолированное поражение гортани отмечается очень редко, чаще оно сочетается с поражением рото- и гортаноглотки. В этих случаях возникает ощущение боли или дискомфорта в глотке (першение, неловкость при глотании), в дальнейшем боль в горле усиливается, появляется обильная саливация. Доминирующим симптомом являются боли спонтанного характера, резко усиливающиеся при глотании.

В начальных стадиях заболевания общее состояние может не нарушаться, однако при нарастании симптомов появляются признаки интоксикации: недомогание, слабость, разбитость. Как правило, пациенты связывают их с недостаточностью питания, вызванной боязнью возникновения болей в горле при приеме пищи.

Однако если не проводить рационального лечения, вскоре появляется головная боль и субфебрильная температура. Нередко температура с самого начала носит септический характер.Процесс может ограничиваться лишь глоткой, но в ряде случаев изменяется слизистая оболочка полости рта и гортани.

Она гиперемирована; на передних дужках миндалин, мягком небе и задней стенке глотки появляются бугорки небольшого размера. Бугорки быстро изъязвляются, и эрозированная поверхность покрывается серовато-желтым налетом, который снимается с большим трудом. Под ним обнаруживается кровоточащая поверхность.

Постепенно некроз слизистой оболочки усиливается, и изменения принимают характер глубокой язвы. Первое время отдельные афты рубцуются, образуя звездчатые рубцы. Поверхностные афты образуют нежный рубец и не вызывают деформации подлежащей и окружающей ткани. При прогрессировании процесса изъязвления быстро сливаются, образуя обширную язву, занимающую всю заднюю стенку глотки, область миндалин, мягкого неба, и захватывают область надгортанника. В зависимости от локализации процесса рубцы стягивают мягкое небо, область гортани, надгортанник. При рубцовой деформации мягкого неба наблюдается открытая гнусавость и заброс пищи в носоглотку. Рубцевание надгортанника ограничивает его подвижность, меняет его форму, что способствует поперхиванию из-за попадания пищи в гортань. Чем раньше начато лечение, тем меньше нарушается функция органа.Если при гранулематозе Вегенера поражаются глотка и гортань, несмотря на обширные изменения, регионарные лимфатические узлы либо не увеличены, либо увеличены незначительно и безболезненны.Поражения среднего и внутреннего уха не являются специфичными, но возникают у трети больных гранулематозом Вегенера. К ним относят понижение слуха за счет нарушения звукопроведения и звуковосприятия, адгезивный отит, сенсоневральную тугоухость. Особого внимания требует острый гнойный отит, не поддающийся обычному противовоспалительному лечению. На высоте активности основного заболевания гнойный средний отит нередко осложняется парезом лицевого нерва.

Различают несколько вариантов течения гранулематоза Вегенера.

• При остром течении патологический процесс наиболее активен; значительно выражены особенности иммунологического гомеостаза, обусловливающие быстрое прогрессирование и генерализацию процесса (развитие поражения легких, почек, кожи). При этом общее состояние больных тяжелое: высокая температура (иногда гектическая), похудание, общая слабость, артралгии. В клиническом анализе крови отмечается быстрое увеличение СОЭ до 40-80 мм/ч, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг формулы крови вправо, появляется гипергаммаглобулинемия. Проба на С-реактивный белок резко положительная. В общем анализе мочи – выраженная гематурия, альбуминурия, цилиндрурия. Несмотря на активную терапию, у этих больных не удается добиться стойкой ремиссии заболевания, и они умирают в первые год-полтора. Средняя продолжительность жизни составляет около 8 мес.• При подостром течении заболевания начало процесса не такое бурное, как при остром. Генерализация идет значительно медленнее. На ранних этапах возможны небольшие спонтанные ремиссии, а при адекватном лечении (индуцированные лечением ремиссии) они могут достигать 1-2 лет. В ряде случаев необходима поддерживающая терапия, соответствующая активности процесса. В начале заболевания общие симптомы (слабость, похудание, анемия, температурная реакция) могут иметь место, но они исчезают или уменьшаются под влиянием терапии. Гематологические изменения менее выражены. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз отмечаются только в начальном периоде заболевания или при его обострении. Подострый вариант течения гранулематоза Вегенера сложен для диагностики, так как симптомы заболевания нарастают медленно. Однако своевременное распознавание и адекватная терапия исключительно важны для прогноза заболевания в целом. Продолжительность жизни при этой форме варьирует от 2 до 5 лет, в зависимости от сроков диагностики и начала лечения.

Читайте также:  Чистка сосудов народными средствами: полезные рецепты

• При хроническом варианте течения заболевание развивается медленно, может оставаться моносимптомным на протяжении ряда лет. В начале заболевания возможны спонтанные ремиссии, которые легко достигаются и в дальнейшем – при проведении лекарственной терапии.

-Генерализация процесса с появлением общей симптоматики и изменением гематологических показателей может развиваться спустя 3-4 года после начала заболевания. Обострению заболевания и более ранней генерализации могут способствовать охлаждение, острые респираторные заболевания, травмы и различные вторичные инфекции.

Продолжительность жизни этих больных в среднем составляет 7 лет. Следует отметить, что первичная локализация процесса (нос, глотка) не определяет дальнейшего течения заболевания.

Биоптат слизистой оболочки необходимо брать прицельно, захватывая как эпицентр, так и пограничную зону поражения. Основой морфологических особенностей процесса является гранулематозный характер продуктивной воспалительной реакции с наличием гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса или гигантских многоядерных клеток инородных тел.

Клетки концентрируются вокруг сосудов, не имеющих определенной ориентации. Особенностями являются полиморфизм гигантских многоядерных клеток, отличающихся размерами цитоплазмы, количеством ядер, а также наличие некроза – от очагового кариорексиса в клеточных инфильтратах и небольших некротических фокусов до массивных сливающихся полей сухого коагуляционного некроза.

Морфологическая дифференциальная диагностика должна проводиться между гранулематозом Вегенера, туберкулезом, сифилисом, срединной злокачественной гранулемой носа, опухолями.

Лабораторные исследованияСреди лабораторных исследований важное значение для диагностики гранулематоза Вегенера имеет определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), которые обнаруживаются у 40-99% больных; чаще – у больных с активным генерализованным процессом, реже – в период ремиссии при локализованной форме заболевания.

При поражении почек характерны изменения мочи: микрогематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи. Инструментальные исследованияКостные изменения выявляются при рентгенографии и КТ, которая в настоящее время служит одним из основных методов диагностики поражений полости носа и околоносовых пазух.

В начальных стадиях болезни костный остов носа не изменен, картина полости носа и околоносовых пазух характерна для неспецифического воспалительного процесса. При остром течении процесса через 3-6 мес обнаруживается истончение перегородки носа, кости носа становятся уменьшенными, атрофичными, дистальный конец их изогнут кнутри, они приобретают форму запятой.

При хроническом течении болезни разрушение костей происходит постепенно и при динамическом наблюдении обнаруживается спустя несколько лет.Необходимо учитывать изменения в легких, выявляемые при рентгенографии: узелки, легочные инфильтраты или полости.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать гранулематоз Вегенера необходимо от заболеваний, относящихся к системным аллергическим васкулитам (системная красная волчанка, геморрагический васкулит, узелковый периартериит и др.); при появлении перфорации в хрящевом отделе перегородки носа – от туберкулеза, а в костно-хрящевом отделе – от сифилиса. Дальнейшее прогрессирование язвенно-некротического процесса в полости носа и в околоносовых пазухах требует дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями.

При установлении диагноза «гранулематоз Вегенера» обязательна консультация ревматолога.Цель проводимой терапии – достижение ремиссии при обострении заболевания и затем поддержание ее. Основу лечения составляет применение глюкокортикоидов в сочетании с цитостатиками.

Как правило, начальная подавляющая доза глюкокортикоидов – 60-80 мг преднизолона в сутки перорально (1-1,5 мг/кг массы тела в сутки), при недостаточной эффективности дозу увеличивают до 100-120 мг.

Если и в этом случае не удается добиться контроля над болезнью, применяют так называемую пульс-терапию – по 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд вводят внутривенно капельно в 0,9% растворе натрия хлорида.Значительное улучшение прогноза для жизни связано с применением цитостатических препаратов.

Предпочтение отдают циклофосфамиду, однако хорошие результаты получены при применении азатиоприна, метотрексата, микофенолата мофетила.

В период выраженных клинических симптомов заболевания циклофосфамид вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки, при меньшей интенсивности заболевания переходят на поддерживающие дозы (50-100 мг/сут или по 200-400 мг/нед). Лечение циклофосфамидом продолжают в течение 1 года после достижения стойкой ремиссии, затем дозу постепенно снижают.

Для поддержания ремиссии используют преднизолон в минимальной поддерживающей дозе (5-7,5 мг/сут) в сочетании с циклофосфамидом. При длительной ремиссии заболевания можно полностью отменить глюкокортикоиды, если продолжать терапию цитостатиками.

Оперативное лечение при гранулематозе Вегенера необходимо проводить лишь по жизненным показаниям. Раны не заживают по 3-4 мес. Рекомендуется повышать дозу гормонов перед операцией, а в послеоперационном периоде постепенно снижать ее до исходного уровня. При необходимости хирургического лечения следует временно отменить иммунодепрессанты и назначить антибиотики широкого спектра действия. Дальнейшее ведение
Все больные после выписки из стационара нуждаются в продолжении лечения, снижении дозы препаратов (под контролем показателей крови и общего состояния). Один раз в 1-2 мес желательно подробно обследовать больного и консультировать его со смежными специалистами (в первую очередь с ревматологами).Прогноз неблагоприятен. Основным критерием при прогнозировании течения заболевания служит, прежде всего, характер начала заболевания (острое, подострое, хроническое). Чем острее начинается гранулематоз Вегенера, тем тяжелее дальнейшее течение. Два остальных критерия (длительность ремиссии и продолжительность жизни) зависят от вариантов течения, но благодаря эффективности современных методов лечения они более относительны, чем начало заболевания. Острота начала заболевания и скорость прогрессирования могут являться объективными факторами, определяющими прогноз.

Источник: https://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-otorinolaringologii/new/porazhenie-lor-organov-pri-granulematoze-vegenera.html

Вегенера гранулематоз

Гранулематоз Вегенера – заболевание из группы системных васкулитов. При этом заболевании поражаются верхние дыхательные пути, легкие и почки. Также это заболевание известно как некротическая гранулема верхних дыхательных путей с нефритом или болезнь Вегенера.

Страдающие гранулематозом Вегенера обычно жалуются на затруднения носового дыхания, насморк, заложенность ушей, боли в ушах и снижение слуха. Это заболевание может проявляться кровотечениями из носа, ранками вокруг ноздрей, разрушением носового хряща. Из-за разрушения хряща форма носа меняется, он становится седловидным. Возможна перфорация мягкого и твердого нёба.

Со стороны легких заболевание проявляется кашлем, возможно с мокротой и кровью, болью в груди и одышкой. 

У 80-90 % страдающих этим заболеванием поражаются почки. Это проявляется гематурией (кровью в моче), однако очевидных симптомов может и не быть.

Часто факт поражения почек можно установить только по результатам анализов мочи (в моче у таких пациентов повышенное содержание белка), крови (азотемия) и биопсии почки, при которой выявляются некротические изменения клубочков. Гипертонии при поражении почек в этом случае нет.

У 50 % пациентов обнаруживаются поражения глаз – покраснение, двоение, боль в глазах, снижение зрения.

Примерно половину пациентов беспокоят боли в мышцах и суставах, припухлость суставов. Преимущественно поражаются крупные суставы.

На коже страдающих гранулематозом Вегенера образуются небольшие красные или фиолетовые язвы. Иногда они болят, но чаще безболезненны. Высыпания эти образуются над пораженными сосудами.

Все это сопровождается слабостью, лихорадкой, потерей аппетита, снижением веса, повышенным потоотделением по ночам. Возможны диарея, боли в области пупка и кишечные кровотечения.

Описание

Впервые это заболевание описал немецкий врач Фридрих Вегенер в 1930 году. Это редкое заболевание, точная его частота неизвестна. Обычно оно обнаруживается у европейцев в возрасте 30-40 лет, однако может начаться и в более раннем возрасте. Мужчины страдают этим заболеванием в 1,5-2 раза чаще, чем женщины.

Почему возникает гранулематоз Вегенера, неизвестно. Врачи предполагают, что это заболевание аутоиммунной природы, при котором организм сам борется со своими же тканями.

Зато известно, что при этом заболевании воспаляются кровеносные сосуды. При этом на ограниченном участке сосудистой стенки образуются скопления клеток с патологической структурой – гранулемы.

Из-за воспаления сосудов нарушается приток крови к органам, что в конечном итоге приводит к нарушению их работы.

Заболевание обычно протекает в четыре стадии. На начальной стадии развивается гранулематозно-некротическое воспаление верхних дыхательных путей.

На пульмональной стадии патологический процесс распространяется на трахею и бронхи.

На стадии генерализации патологический процесс распространяется на легкие, почки, селезенку, кожу, центральную нервную систему, кишечник, иногда на сердце, печень, щитовидную и предстательную железы.

Для терминальной стадии характерна почечная недостаточность без повышения артериального давления. Летальный исход наступает из-за легочной недостаточности, нарушения кровообращения, уремии и крайнего истощения.

Заболевание обычно возникает после перенесенного ОРВИ, бактериальной инфекции, вакцинации, антибиотикотерапии, переохлаждения. Но известны случаи, когда гранулематоз Вегенера развивался у здоровых людей.

Выделяют две формы заболевания – локализованную, при которой поражаются лор-органы и/или глаза, и генерализованную, при которой поражаются и лор-органы, и глаза, и кожа, и почки, и сердце.

Течение этого заболевания может быть острым и подострым. При подостром течении все симптомы развиваются медленно. При остром же болезнь развивается быстро, генерализация процесса наступает через несколько недель.

Диагностика

Диагноз «гранулематоз Вегенера» ставит ревматолог. Для его подтверждения нужно собрать полную клиническую картину заболевания и пройти тщательное обследование.

Общий и биохимический анализы крови не подтверждают наличие гранулематоза Вегенера, а лишь исключают другие возможные заболевания.

Анализ мочи подтверждает или исключает поражение почек.

Часто назначается рентгенография грудной клетки и придаточных пазух, но компьютерная томография (КТ) более информативна, позволяет гораздо четче увидеть проявления этого заболевания.

Окончательный диагноз ставится после получения результатов биопсии. На анализ берут ткань из носа или горла с помощью бронхоскопа. Кроме того, делают биопсию почки и легких.

Лечение

Полностью вылечить гранулематоз Вегенера невозможно. Но с помощью правильно подобранных лекарств можно обеспечить длительную ремиссию. Для лечения обычно используют кортикостероиды, цитостатики и препараты, подавляющие иммунитет. К сожалению, у этих препаратов серьезные побочные эффекты и важно правильно подобрать лекарства так, чтобы свести побочные эффекты к минимуму.

Некротизированные (отмершие) участки тканей удаляют хирургическим путем.

При развитии почечной недостаточности назначают диализ или пересадку почек. Часто диализ приходится делать пожизненно.

Для лечения этого заболевания можно использовать методы экстракорпоральной гемокоррекции – плазмаферез, каскадную фильтрацию плазмы крови.

© Доктор Питер

Источник: http://doctorpiter.ru/diseases/92

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector