Диссекция (расслоение) аорты

Клиническая диагностика расслаивающей аневризмы аорты

Боль в груди — одна из самых частых причин обращения за врачебной помощью. Причина боли в груди может быть ясной, но часто бывает атипичной. Случаи, когда пациенты жалуются на боль в груди, представляют наибольшие трудности для диагностики.

Дифференциально-диагностический ряд в таких случаях чрезвычайно широк и включает, в том числе, заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, такие как инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии и расслаивающую аневризму аорты.

Расслаивающая аневризма аорты (РАА) представляет достаточно сложную проблему в плане первичной диагностики. Причиной этого является как низкая частота данной патологии, так и большая вариабельность клинических проявлений.

Без применения кардиохирургических методов в ранние сроки заболевания прогноз крайне неблагоприятен, а двухнедельная выживаемость не превышает 20 % , поэтому своевременная диагностика РАА является важнейшей задачей.

Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта интимы аорты с последующим проникновением крови через этот дефект в дегенеративно измененную срединную оболочку, образованием гематомы и продольным расслоением стенки аорты.

Расслоение (диссекция) происходит преимущественно в дистальном, реже в проксимальном отделе. Гематома может развиваться по ходу аорты и закупоривать одну из ее ветвей, начиная от ветвей дуги аорты и заканчивая кишечными артериями.

Ретроградная диссекция может поражать коронарные артерии. Чаще вовлекается правая коронарная артерия. Ретроградное расслоение может привести к нарушению прочности одной или нескольких створок аортального клапана и его недостаточности.

Ложный канал располагается в наружной половине средней оболочки аорты. Наружная его стенка составляет всего четверть первоначальной толщины стенки аорты. Это является причиной частых разрывов аорты у больных с расслаивающей аневризмой.

Разрыв аневризмы дуги аорты происходит чаще всего в полость средостения, разрыв нисходящей аорты — в левую плевральную полость, брюшной аорты — в забрюшинную клетчатку. Так как париетальный перикард прикрепляется к восходящей части аорты, непосредственно проксимальнее места отхождения плечеголовного ствола, разрыв любого отдела восходящей части аорты может привести к тампонаде перикарда.

Классификации расслаивающих аневризм аорты

Классификации расслаивающих аневризм аорты обычно основаны на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. Поскольку разрыв внутренней оболочки аорты может теоретически произойти в любом сегменте и быть множественным, варианты расслоения аорты весьма разнообразны.

Однако на практике разрыв внутренней оболочки чаще всего происходит в передней стенке восходящей части аорты на границе проксимальной и средней трети, а также в начальном сегменте нисходящей части аорты дистальнее русла левой подключичной артерии.

Именно на этом принципе основана простая и широко распространенная Стэндфордская классификация, согласно которой выделяют несколько типов расслоения:

  • тип А — разрыв интимы находится в восходящей аорте с поражением дуги или нисходящей аорты, или без них;
  • тип В — надрыв находится в нисходящей аорте, при этом расслоение распространяется проксимально и дистально.

Для определения прогноза болезни и выработки консервативной и оперативной тактики в клинике применяется модификация классификации М. DeBakey:

  • тип I — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты;
  • тип II — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола;
  • тип III — разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.

Классификация расслаивающей аневризмы аорты

Согласно другой классификации, выделяют пять классов диссекции аорты.

  • К 1-му классу относят классическое расслоение аорты с формированием ложного и истинного ходов без образования сообщения между ними,
  • к 2-му— интрамуральную гематому или кровоизлияние,
  • к 3-му — пенетрирующее изъявление атеросклеротической бляшки стенки аорты вследствие надрыва ее капсулы,
  • к 4-му — небольшие ограниченные или частичные диссекции аорты с образованием выпячивания ее стенки
  • к 5-му — ятрогенные или посттравматические диссекции аорты (например, расслоение аорты проведенным в нее для катетеризации сердца катетером).

Классификация диссекций аорты по L. G. Svensson и соавт.

Разрыв интимы, являющийся началом расслаивающей аневризмы, обнаруживается в восходящей части аорты примерно в 70 % случаев. В 10 % случаев его находят в дуге, в 20 % — в нисходящей части грудной аорты. В редких случаях наблюдается надрыв интимы брюшной аорты.

Диссекция (расслоение) аорты может быть острой (до 2 недель) и хронической (более 2 недель).

Распространенность РАА оценивается в среднем как 1 на 10 000 госпитализированных (однако значительная часть больных погибает на догоспитальном этапе). Данная патология является причиной 1,1 % случаев внезапной смерти и 3-4 % случаев всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний; выявляется в 1 случае на 400 аутопсий.

К предрасполагающим факторам расслоений аорты относятся заболевания и состояния, сопровождающиеся кистозной дегенерацией медии:

  • длительно существующая артериальная гипертензия,
  • врожденные дефекты соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса — Данлоса, Тернера),
  • поликистозная болезнь почек,
  • пожилой возраст (60-70 лет);
  • врожденные пороки сердца (коарктация аорты, бикуспидальный или одностворчатый клапан);
  • атеросклероз аорты;
  • беременность;
  • травма грудной клетки,
  • сильное физическое и эмоциональное напряжение;
  • системные васкулиты (особенно часто гранулематозный, гигантоклеточный артериит);
  • химические и токсические воздействия (наркотики, например, кокаин);
  • ятрогенные причины.

Клиническая картина

Наиболее частыми симптомами при РАА являются внезапное начало боли с молниеносным достижением максимальной интенсивности, локализация боли в грудной клетке, боль в спине. Боль описывается пациентами как очень интенсивная или нестерпимая, самая сильная боль, которую они когда-либо испытывали, боль острая или рвущая.

У значительной части пациентов могут наблюдаться те или иные изменения сегмента ST или зубца Т.

При проксимальном типе расслоения может выслушиваться шум аортальной регургитации.

Как при проксимальном, так и при дистальном типе расслоения может определяться асимметрия пульса (снижение его наполнения или отсутствие) и артериального давления на верхних или нижних конечностях.

У части пациентов могут выявляться те или иные неврологические нарушения.

Относительно редко встречается вторичный (чаще всего задненижний) инфаркт миокарда, связанный с распространением расслоения на устье коронарной артерии.

К заболеваниям, имеющим сходную с РАА клиническую картину, относятся:

  • острый коронарный синдром;
  • аортальная недостаточность без диссекции (расслоения);
  • аневризма аорты без диссекции (расслоения);
  • костно-мышечные;
  • перикардит;
  • опухоль средостения;
  • плеврит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • холецистит.

Наличие РАА можно подозревать, если у пациента имеется боль; боль в сочетании с обмороком (синкопе); боль в сочетании с симптомами сердечной недостаточности; боль в сочетании с симптомами поражения ЦНС (инсульт); сердечная недостаточность без болевого синдрома; симптомы поражения ЦНС (инсульт) без болевого синдрома; изменения на рентгенограмме органов грудной клетки без болевого синдрома; отсутствие пульса без болевого синдрома.

Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов, для подтверждения диагноза, уточнения типа расслоения (локализация, протяженность), диагностики и уточнения тяжести аортальной недостаточности и диагностики экстравазации (периаортальная или медиастинальная гематома, плевральный или перикардиальный выпот) предпочтение следует отдавать трансторакальной ЭхоКГ с последующей трансэзофагеальной ЭхоКГ и внутрисосудистым УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Ангиография может проводиться для определения анатомического субстрата при планируемом чрескожном вмешательстве у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов, но не рутинно. Рентгенография грудной клетки не дает дополнительной информации.

Лечебные мероприятия

Ниже представлены начальные лечебно-диагностические мероприятия, которые следует проводить при подозрении на РАА в соответствии с рекомендациями группы экспертов Европейского общества кардиологов.

  1. Сбор детального анамнеза и полный осмотр (при возможности).
  1. Обеспечение венозного доступа, анализы крови (ОАК, КФК, тропонин I (Т), Д-димер, гематокрит, липиды).
  1. Мониторирование артериального давления и ЭКГ.
  1. Снижение систолического артериального давления, предпочтительно β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), при противопоказаниях — антагонисты кальция.
  1. При тяжелой артериальной гипертензии дополнительно вазодилататоры.
  1. Трансторакальная (трансэзофагеальная) ЭхоКГ.

Всем пациентам с расслаивающей аневризмой аорты показано хирургическое лечение.

Клинический пример

Представляем клинический пример прижизненной диагностики РАА на основании особенностей течения заболевания и клинической картины.

Пациентка А., 59 лет. Жалоб в момент поступления нет. Ранее сердечно-сосудистых заболеваний не переносила.

Впервые за 3 дня до обращения в стационар возникла колющая, пронизывающая боль умеренной интенсивности в области сердца и между лопатками без связи с физической нагрузкой и движением, усиливавшаяся при пальпации, сохранялась несколько часов после самостоятельного приема анальгетиков. Повторный подобный приступ развился накануне поступления в стационар.

Консультирована неврологом, высказано предположение о вертеброгенной торакалгии. Проведена ЭКГ, выявлены изменения (отрицательные зубцы Т в отведениях III и aVF), по поводу которых пациентка направлена в стационар с диагнозом: «ИБС. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда».

При объективном обследовании обращал на себя внимание умеренно интенсивный диастолический шум, выслушивавшийся над аортой и по правому краю грудины.

С учетом острого характера и длительности боли в грудной клетке в сочетании с выявленными признаками аортальной недостаточности, предположительно остро развившейся (не было сведений о существовавшем ранее пороке сердца, границы сердца в пределах нормы, отсутствовали признаки хронической сердечной недостаточности) было высказано предположение о наличии РАА восходящего отдела аорты.

Пациентка была госпитализирована в ОРИТ, где планировалось начать инфузию эсмолола, провести трансторакальную и, при необходимости, трансэзофагеальную ЭхоКГ.

Через 10 мин после поступления больная внезапно потеряла сознание, диагностировано прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация). Реанимационные мероприятия безуспешны.

Диагноз: «Расслаивающая аневризма восходящей аорты. Гемоперикард. Тампонада сердца».

При патологоанатомическом исследовании было обнаружено непротяженное расслоение восходящей аорты с надклапанным разрывом и кровоизлиянием в полость перикарда.

П. В. Долотовская, И. В. Грайфер, С. В. Ефремов, Н. В. Фурман

2009 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/klinicheskaya-diagnostika-rasslaivayushhej-anevrizmy-aorty/

Аневризма и диссекция аорты

Аорта является самой большой артерией в человеческом теле. Аорта выходит из левого желудочка и заканчивается в брюшной полости, где делится на две большие ветви, которые снабжают кровью нижние конечности.

Аорта – главная артерия, ветви которой снабжают кровью жизненно важные органы, такие как мозг, сердце и почки. Часть аорты, выходящая из левого желудочка, называется восходящей, потом она переходит в аортальную дугу и в продолжении – в нисходящую часть аорты. Различают грудную и брюшную аорту.

Аневризмы обычно образовываются в брюшной части аорты, диссекции – в грудной части аорты, точнее – в ее восходящей части.

Аневризма аорты

Аневризма – выпуклость, выпячивание стенки сосуда. Возникает, таким образом, полость, которой протекает кровь. Аневризма возникает в месте ослабления стенки сосуда, причиной которого может быть воспаление стены сосуда, атеросклероз или высокое кровяное давление.

Симптомы и последствия аневризмы

Проблемой аневризм является то, что пока аневризма не лопнет (что проявится сильной болью), она может остаться незамеченной. Большие аневризмы могут быть осязаемы при пальпации живота как пульсирующие образования.

Аневризмы могут давить на окружающие их органы, вызывать боль в животе и спине. Присутствие аневризмы является поводом к наблюдению у врача. Если аневризма достигает определенного размера, до 5 см, рекомендовано хирургическое вмешательство.

В грудной части аорты аневризмы встречаются редко, чаще образуются в части брюшной. Опасность аневризмы так же состоит в возможном разрыве, когда кровь вытекает из аорты.

Ввиду размера аорты и количества крови, которое ею проходит, а так же ввиду размера брюшной полости, существует опасность возникновения внутреннего кровотечения и нарушения кровообращения. Пациент может находиться в шоке – очень серьезном состоянии.

Читайте также:  Лечение диабетической стопы народными средствами

 Диагностика аневризмы аорты

Аневризму аорты нелегко диагностировать, так как размеры аневризм варьируются и обычно аневризма не вызывает никаких симптомов. В случае бóльших размеров можно нащупать в середине живота пульсирующее образование. Так же можно проверить свои подозрения при помощи стетоскопа – услышим … . достоверно подтверждает диагноз КТ или ультразвук.

КТ или компьютерная томография – обследование, которое использует рентгеновское излучение для создания 3D изображения. Недостатком данного вида обследования является высокая доза излучения, которую получает тело.

Ультразвук, напротив, является абсолютно безопасным методом обследования, так как используется проникновение звука и его поглощение разными типами ткани.

Лечение аневризмы аорты

Лечение аневризмы аорты состоит в санации факторов, которые принимают участие при возникновении данного заболевания. Используются лекарства из разных групп медикаментов. Необходимо снизить высокое кровяное давление и уровень холестерина в крови.

Единственной возможностью избавления от аневризмы является хирургическое вмешательство. Чаще всего сначала в аорту вводят стенд, металлические укрепления, чтобы упрочнить сосуд.

Существуют и другие методы укрепления стенки аорты в области выпячивания сосуда, которые однако более сложны и используются только специалистами в отделениях сосудистой хирургии.

Рассечение аорты

Рассечение аорты представляет собой разрыв стенки сосуда. Стена артерии состоит из трех слоев. При повреждении первого, внутреннего слоя, кровь проникает между первым и вторым слоем и возникает расслоение.

В отличии от аневризмы, расслоение чаще возникает в грудной аорте.

Причиной возникновения рассечения аорты может быть высокое кровяное давление, заболевания соединительной ткани стенки сосуда, в редких случаях так же – атеросклероз.

 Симптомы и последствия рассечения аорты

 Рассечение аорты представляет собой разрыв в ее стене, в области восходящей части аорты. Кровь скапливается в трещине и создает карман, подобный аневризме. Данное выпячивание может ограничивать проходимость крови аортой, которую может полностью закупорить.

Так же может распространиться далее и затронуть артерии, которые выходят из аорты. Так же данные артерии могут быть сужены или закупорены. Рассечение аорты проявляется сильной неожиданной болью за грудиной, данное состояние может спонтанно устраниться.

Ввиду возникновения рассечения аорты в области выхода аорты из сердца, где выходят и коронарные артерии, рассечение аорты может стать причиной инфаркта, или, например, повреждения аортального клапана.

Так же могут быть повреждены артерии, снабжающие кровью мозг, что проявляется инсультом, возможен паралич некоторых частей тела. Могут быть повреждены почки, вследствие чего снизится объем мочи. В случае большой кровопотери развивается шок.

Диагностика рассечения аорты

Диагностика рассечения аорты состоит прежде всего в тщательном сборе подробного анамнеза с исключением острого инфаркта миокарда при помощи ЭКГ. Так же можно провести рентген грудной клетки, или эхокардиографии (ультразвуковое исследование сердца).

Основным методом, который помогает обнаружить подавляющее большинство рассечений аорты, является трансэзофагеальная эхокардиография.

Речь идет о ультразвуковом обследовании сердца, при котором зонд вводится через рот в пищевод и потом в желудок, что помогает точнее изобразить структуры сердца, включая аорту.

Лечение рассечения аорты

Рассечение аорты является опасным для жизни состоянием. Возможна однако временная и постоянная стабилизация данного состояния. Прежде всего она зависит от размера рассечения. Диссекция в области груди обязательна к операции, в то время как при рассечении брюшной аорты, при хорошем состоянии и без риска осложнений, операция не требуется.

Источник: https://ru.medixa.org/zabolevaniya/anevrizma-i-dissekciya-aorty

Диссекция аорты – анестезия, мониторинг, перфузия (Aortic Dissection)

Диссекция аорты (англ. Aortic dissection) – расслоение стенки аорты. Синоним: острая расслаивающая аневризма аорты. Диссекция возникает из-за непрерывного поступления крови через поврежденную интиму между слоями стенки аорты.

В кардиохирургии это состояние относится к неотложным и требующим оказания высококвалифицированной кардиохирургической помощи. Несвоевременная диагностика и неоказание помощи приводят к смерти пациента вследствие массивной кровопотери.

Кардиохирургия диссекции аорты требует максимальной командной эффективности (кардиохирург, анестезиолог, интенсивист, перфузиолог). Прежде всего, это объясняется ургентностью процедуры оказания помощи.

Уже на предоперационном этапе специалисты испытывают недостаток информации в детальном анамнезе истории пациента вследствие дефицита времени.

Предоперационный мониторинг диссекции аорты.

включает в себя обеспечение адекватной вентиляции легких, контроль гемодинамики и неврологический мониторинг. Гемодинамически на этом этапе важен контроль артериального давления. Гипертензия может стать причиной разрыва аневризмы аорты и мгновенной смерти.

Интраоперационный мониторинг диссекции аорты.

включает в себя три основных момента: эхокардиография, контроль гемодинамики и неврологический мониторинг.

Эхокардиография.

Трансэзофагеальная (транспищеводная) эхокардиография (ТЭЭ) в постановке диагноза Диссекция аорты информативна почти в 100%. И именно анестезиолог должен владеть техникой исследования.

В некоторых клиниках бывшего СССР до сих пор в этих случаях ожидают специалиста, который бы смог провести ТЭЭ, что существенно затягивает время оказания помощи.

Такие данные, как недостаточность аортального клапана, наличие жидкости в перикарде или плевральной полости, состояние (сократимость) и функциональные показатели миокарда являются необходимыми для обеспечения эффективности оперативного лечения.

Эхокардиография диссекции аорты

Прежде всего с помощью Трансэзофагеальной эхокардиографии мы получаем ответ на вопрос: Есть ли вообще у данного пациента Диссекция Аорты? Удостоверившись в подтверждении диагноза нужно определиться в необходимости экстренного (ургентного) оперативного вмешательства.

В дальнейшем анестезиолог обязан определить тип диссекции (по Стенфордской классификации, или по ДеБейки): при этом уточняется размеры кольца аортального клапана, поперечные размеры аорты (восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аотры), место повреждения интимы, вовлечение в расслоение (диссекцию) сосудов дуги аорты и др.

Далее обязательна оценка функции аортального клапана. Необходимо определить механизм аортальной недостаточности (например, при западании расслоенной стенки аорты через аортальный клапан в выходной тракт левого желудочка сердца). Далее определить наличие жидкости в перикарде и исключить тампонаду сердца.

Очень информативным является исследование движения стенок камер сердца, что может подтвердить или исключить ишемию (инфаркт) миокарда. Как известно, инфаркт миокарда возникает в 1-2% случаев при остром расслоении аорты. Наличие гемоторакса (крови в плевральных полостях) также может быть подтверждено с помощью ТЭЭ.

Также один из важных моментов в использовании ТЭЭ при диссекции аорты является определение ложного и истинного просвета аорты (false and true lumen) для перфузиолога и хирурга (так как велика возможность постановки артериальной канюли в ложный просвет).

Контроль гемодинамики.

Системное артериальное и центральное венозное давление! Вопрос стоит лишь в месте измерения системного артериального давления. Выбор места постановки артериального катетера зависит от различных причин.

Если постановка лучевой или плечевой артерии невозможна или противопоказана, ставим бедренную артерию. Подмышечную артерию не ставим – это потенциальное место для канюляции при антеградной церебральной перфузии.

При диссекции аорты тип Б (Стенфорд), когда пережатие аорты возможно проксимальнее левой подключичной артерии, обязательна постановка артериальной линии на правой лучевой артерии.

Неврологический мониторинг

Источник: http://perfusion-ua.blogspot.com/2008/01/aortic-dissection.html

Симптомы расслоения аорты

  • Признаки расслоения аорты

В переводе с латыни слово «dissectio» означает «рассечение, расслоение». Именно такой синоним можно подобрать к термину «расслоение аорты». Иногда можно встретить термин «расслаивающая аневризма».

Что это такое, и как проявляется это заболевание? Вместо того чтобы «вытаскивать» определения из учебников хирургии, давайте подойдем к нему самостоятельно. Известно, что аорта – самый крупный сосуд, похожий на магистральную трубу диаметром в 1 метр, отходящую от ТЭЦ.

И как в любом магистральном сосуде, рассчитанном на сильную нагрузку, у аорты существуют толстые стенки.

Но в отличие от трубы сосуды являются многослойной конструкцией. Различают, по меньшей мере, три концентрических оболочки в каждом крупном сосуде. Если в трубе возникает дефект, вода просто разрывает стенку и устремляется наружу.

В аорте кровь, найдя дефект внутренней оболочки, затекает между слоями сосуда и устремляется вперед. Таким образом происходит постепенное расслоение аорты, со все более глубокими затеками крови между ее слоями.

Этот процесс напоминает попытку разъединить слипшиеся края целлофанового пакета при помощи дутья внутрь.

В результате образуется аневризматическое расширение этого сосуда, или просто аневризма аорты. Если нарушены все три стенки, возникает разрыв аорты, и смерть пациента от массивной кровопотери абсолютно неизбежна, даже если это случится в больнице.

Более того, смерть очень вероятна даже если это произойдет внезапно, во время операции в кардиохирургическом отделении. Под мощным «напором» нет никакой возможности соединить края сосуда, а пережать аорту невозможно. Выжить можно только тогда, когда проведена плановая операция, то есть диагноз поставлен заранее.

А чтобы поставить диагноз, нужно обратить внимание на симптомы, которые характерны для диссекции аорты.

Признаки расслоения аорты

Прежде всего, нужно понять, что появление «кармана» с затеком в него большого количества крови означает изъятие этого объема из русла. Поэтому возникают как местные, так и отдаленные симптомы. В зависимости от того, произошла диссекция грудного (что бывает чаще) или брюшного отдела, а также от того, какой из слоев поврежден, появляется следующая симптоматика:

  • Надрыв внутренней оболочки аорты (интимы). Это первичное поражение аорты. Именно с него начинается образование аневризмы. Если сосудистые стенки плотные, то этот первичный аффект приводит к острой боли в груди или в животе. Локализация боли – в центре тела, так как аорта пролегает забрюшинно. Боль не зависит от смены положения тела, а только от уровня артериального давления. Второй симптом этой стадии – болевой шок и сосудистый коллапс.

Конечно, врач скорой помощи не имеет возможности установить этот диагноз. Ему важно исключить инфаркт, после чего пациент может быть по ошибке переправлен в отделение неотложной хирургии для исключения острого панкреатита и других заболеваний (в случае поражения брюшной аорты) или в кардиологическое отделение (при болях в груди).

  • Продолжение затекания крови между разорванными слоями вызывает повторные, более тяжелые приступы болей. Поскольку кровь проникает далеко, то боль становится несколько слабее (за счет снижения давления), но может носить пульсирующий характер с усилением в систолу, а также быть слабо локализованной, ибо этот процесс распространяется на значительно большей площади, чем раньше.

В этом периоде расслоение аорты достигает такой степени, что отражается на кровотоке в тех органах, которые кровоснабжаются сосудами, лежащими рядом с зоной диссекции.

Так, при аневризме брюшной аорты может возникнуть инфаркт почек вследствие резкой нехватки крови в почечных артериях.

При поражении мезентериальных сосудов может возникнуть инфаркт кишечника с развитием резчайшей боли, некрозом кишечных петель и последующим перитонитом. Также возможна ишемия желудка, печени, инфаркт селезенки.

При диссекции грудной аорты часто захватывается зона отхождения коронарных сосудов. Поэтому возможно появление обширных инфарктов либо тяжелых приступов ишемии.

Читайте также:  Какие таблетки разжижают кровь: виды медикаментов и их особенности

На догоспитальном этапе врачу скорой помощи практически невозможно понять, что приступ острейшей ишемии и боли в груди скрывает сразу два заболевания, так как все его мысли и действия направлены на быстрейшее купирование ишемии и госпитализацию в инфарктное отделение.

При поражении дуги аорты возможно прекращение кровотока в левой общей сонной артерии, возможны тяжелые ишемические инсульты.

  • Наконец, при полном разрыве возникает забрюшинное профузное кровотечение с тампонадой забрюшинного пространства, геморрагический шок и смерть.

В заключение нужно сказать, что «беда не ходит в одиночку». Это значит, что если хоть раз возникала очень сильная боль в груди или животе, и «ничего не нашли», если у вас пожилой возраст, есть признаки атеросклероза или проблемы с сосудами – то узнать о состоянии своего главного кровеносного сосуда и принять соответствующие меры можно, сделав МРТ грудной или брюшной полости.

Источник: https://KardioPortal.ru/content/simptomy-rassloeniya-aorty

Лечение пациента с расслоением аорты i типа по DeBakey с распространением на почечные и подвздошные артерии

VOL 2№ 2 FUNDAMENTAL

' AND CLINICAL MEDICINE

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

DOI 10.23946/2500-0764-2017-2-2-93-99

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С РАССЛОЕНИЕМ АОРТЫ I ТИПА ПО DEBAKEY С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ НА ПОЧЕЧНЫЕ И ПОДВЗДОШНЫЕ АРТЕРИИ

КАЗАНЦЕВ А.Н., БУРКОВ Н.Н., АНУФРИЕВ А.И., ТАРАСОВ Р.С.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия

CASE REPORTI

DEBAKEY TYPE I AORTIC DISSECTION EXTENDING TO RENAL AND ILIAC ARTERIES IN A PATIENT WITH MECHANICAL PROSTHETIC AORTIC VALVE: AN ORIGINAL SURGICAL APPROACH

ANTON N. KAZANTSEV, NIKOLAY N. BURKOV, ALEXANDR I. ANOUFRIEV,ROMAN S. TARASOV

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases (6, Sosnovy Boulevard, 650002, Kemerovo), Russian Federation

Резюме

Представлены результаты успешного хирургического лечения пациента с расслоением аорты I типа по Debakey, представляющего особые сложности в выборе объема и этап-ности хирургической реконструкции.

Данный клинический случай характеризовался дополнительными трудностями в связи с предшествующим протезированием аортального клапана механическим протезом, что сделало вопросы антикоагулянтной терапии крайне актуальными в аспекте соотношения риска дальнейшего расслоения и разрыва аорты с одной стороны, а также риска тромбоза протеза клапана с другой. Выбор в качестве первого этапа хирургической реконструкции бифуркационного аорто-бедренного протезирования

в сочетании с протезно-почечным бифуркационным шунтированием способствовал профилактике фатальных осложнений, связанных с разрывом аорты, а также снизил риск прогрес-сирования почечной дисфункции.

Сделано заключение о том, что выбранный метод хирургической коррекции являлся нестандартным и характеризовался высоким техническим уровнем сложности.

Его реализация позволила предотвратить фатальный исход заболевания и устранить ишемические осложнения у крайне сложного для курации пациента.

Ключевые слова: диссекция аорты I типа по Debakey, диссекция почечных артерий, почечная недостаточность, протезирование ин-фраренального отдела аорты, квадрифурка-ция.

Abstract

Here we performed the successful treatment of a 72-year-old male patient with an implanted mechanical aortic valve who suffered from DeBakey type I aortic dissection involving renal and iliac arteries, a life-threatening emergency requiring rapid surgical intervention. This combination of thrombotic condition and bleeding-prone lesion significantly complicated anticoagulant therapy. To conduct the aortic

reconstruction, we carried out aortobifemoral bypass graft surgery combined with graft-birenal bypass surgery. Using this approach, we achieved a favorable outcome, prevented ischemic complications, and decreased the risk of renal dysfunction.

Keywords: DeBakey type I aortic dissection, mechanical heart valve, kidney failure, abdominal aorta replacement, aortobifemoral bypass graft surgery.

•4 English

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

ТОМ 2, № 2

Введение

Диссекция аорты – патология, сопровождающаяся высокой летальностью [1].

Наиболее частым этиологическим фактором данного заболевания является кистозная дегенереция ме-дии, проявляющаяся в клинике атеросклерозом аорты, врожденными пороками (коарктация аорты, би- и одностворчатый аортальный клапан), синдромом Марфана.

Выделяют следующие факторы, ассоциированные с повышенным риском расслоения аорты: артериальная гипер-тензия, сахарный диабет, системные васкулиты, беременность, ятрогенное воздействие, травмы, химические воздействия [2,3].

По данным литературы, средний возраст пациентов с дис-секцией аорты составляет 62,4±13 лет [4], что свидетельствует о высокой медико-социальной значимости данной проблемы. В России ежегодно диссекция аорты диагностируются у 5-10 человек на 1 млн [5], тогда как по данным зарубежных авторов – от 5,9-10,4 случаев на 100 тысяч населения [6].

При острой диссекции аорты без хирургического лечения в течение недели умирает до 94% пациентов, а в течение первых 48 часов – 1%/1час. [7] Чаще всего смерть наступает из-за разрыва аневризмы от кровотечения в плевральную полость или в полость перикарда и ведет к тампонаде сердца, что выявляется в 65% случаев [8,9].

Пятилетняя выживаемость у пациентов, перенесших острый период, составляет 10-15% [10]. Хирургическая реконструкция аорты и ее ветвей является оптимальным способом лечения пациентов с расслоением аорты, существенно увеличивающим выживаемость пациентов в госпитальном и отдаленном периоде наблюдения.

Госпитальная летальность данной группы больных при хирургическом лечении снижается до 15-17% [11,12].

Наиболее удобной и часто применяемой классификацией расслоения аорты является классификация по DeBakey.

Она включает в себя следующие типы: I тип – диссекция начинается на уровне восходящей аорты, вовлекает в процесс, как минимум, дугу аорты, и в типичных случаях распространяется на нисходящие отделы; II тип – диссекция ограничивается уровнем восходящей аорты; ША тип – диссекция распространяется на грудной отдел нисходящей аорты; ШВ тип – диссекция распространяется ниже уровня диафрагмы [13].

Диссекция аорты I типа характеризуется большой протяженностью патологическо-■ •-•

го процесса с нарушением кровотока по одному или нескольким артериальным бассейнам (коронарное русло, брахиоцефальные артерии, висцеральные ветви, артерии нижних конечностей), что в свою очередь нередко приводит к мальперфузии внутренних органов и может требовать реализации нескольких этапов реконструктивного вмешательства, одномоментных или поэтапных. Последовательность и объем хирургической реконструкции определяется с учетом ведущего симптомокомплекса, выраженности ишемии и профилактики наибольшего риска осложнений.

Представляем успешный случай поэтапного лечения пациента с диссекцией аорты I типа по DeBakey и распространением расслоения на почечные и подвздошные артерии в послеоперационном периоде после протезирования аортального клапана механическим протезом.

Клинический случай

Больной Р., 72 года, заболел остро 09.02.2016г., появилась боль за грудиной, в левой нижней конечности.

Пациент был экстренно госпитализирован по месту жительства в связи с острой ишемией IIB степени на фоне тромбоза общей подвздошной артерии (ОПА) и наружной подвздошной артерии (НПА) слева.

По данным эхокардио-графии (ЭхоКГ) выявлена диссекция аорты, состояние после протезирования аортального клапана механическим протезом, функция протеза удовлетворительная, P max 31 мм рт. ст.

, регургитация не выявлена.

Из анамнеза известно, что с 2013 г.

диагностируется клиника сердечной недостаточности, нарушения ритма (пароксизмальная форма фибрилляции предсердий), по результатам ЭхоКГ выявлена недостаточность аортального клапана (АК) 4 степени и расширение восходящего отдела аорты до 6 см. В связи с этим, 19.06.2013 г. выполнено протезирование АК механическим протезом «Мединж-25» с последующим приемом орального антикоагулянта (варфарин).

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с ангиографией аорты определено: расслоение аорты, распространяющееся на все отделы (рисунок 1А, 1Б).

Расслоение проходит вблизи устья правой коронарной артерии (рисунок 2А), выявлено распространение диссекции на брахиоцефальные артерии (последние отходят от ложного просвета), дугу (рисунок 2Б). На уровне груд-

VOL. 2, № 2

FUNDAMENTAL

AND CLINICAL MEDICINE

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

a

Kt VUftA V.L-

NDYTlfcuriWIS* City № 1

0B1fl 61 w

Doe dwiíiísj

EJ Apf 04ЯЯ6

4

Рисунок 1. Мульти-спиральная компьютерная томография аорты, 3 D реконструкция. А, Б – Визуализация панаорты с ветвями. Признаки расслоения аорты, распространяющееся на все отделы.

Figure 1. Three-dimensional reconstruction after multislice computed tomography angiography of the aorta, DeBakey type I aortic dissection involving renal and iliac arteries. A) anterior view; B) posterior view.

Рисунок 2. Мульти-спиральная компьютерная томография аорты.

А – Визуализация корня и восходящего отдела аорты с признаками диссекции аорты дистальнее устья коронарных артерий; Б – Визуализация дуги аорты от устья брахиоцефальных артерий с признаками распространения диссекции на брахи-оцефальные артерии и дугу аорты; В, Г -Визуализация нисходящего отдела грудной аорты с признаками диссекция грудной аорты, истинный просвет превалирует над ложным.

Figure 2. Multislice computed tomography of the aorta. A) aortic root and ascending aorta imaging, aortic dissection is located distal to the coronary arteries; B) aortic arch imaging, aortic dissection is located within the arch and extends to the brachiocephalic arteries; C) and D) thoracic descending aorta and abdominal aorta imaging, true lumen is larger than the false lumen.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

ТОМ 2, № 2

Рисунок 3. Мульти-спиральная компьютерная томография аорты с визуализацией почечных артерий. А – Визуализация правой почечной артерии.

Диссекция распространяется на устье артерии, отходящей преимущественно от ложного просвета. Признаки пристеночного тромбоза в ложном просвете; Б -Визуализация левой почечной артерии.

Диссекция распространяется на устье артерии, ложный просветтромбиро-ван, истинный просвет превалирует.

Figure 3. Multislice computed tomography of the aorta with the renal artery imaging. A) right renal artery imaging, dissection extends to the artery which mainly branches from the false lumen and has the signs of parietal thrombus; b) left renal artery imaging, dissection with the thrombosis of the false lumen.

Рисунок 4. Мульти-спиральная компьютерная томография с визуализацией бифуркации аорты. Признаки распространения диссекции на обе общие подвздошные артерии с тромбозом различной степени выраженности.

Figure 4. Multislice computed tomography of the aortic bifurcation. Dissection affects both common iliac arteries with the notable thrombosis.

1 – истинный просвет; 2 – ложный просвет; 3 – правая почечная артерия; 4 – левая почечная артерия.

ного отдела аорты истинный просвет превалирует (рисунок 2В, 2Г): максимальная ширина истинного просвета на уровне восходящей аорты 42 мм, ложный просвет на этом уровне 22 мм, на уровне дуги аорты 26 мм и 19 мм, на уровне нисходящей грудной аорты 26 и 7 мм соответственно.

На уровне брюшной аорты максимальный ложный просвет 10 мм (на уровне торакоабдоминального перехода) с постепенным сужением в дистальном направлении. Чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия отходят от ложного просвета. Чревный ствол не сужен, диаметр 9 мм.

Верхняя бры-

1 – бифуркация аорты;

2 – левая ОПА; 3 – правая ОПА;

4 – истинный просвет; 5 – ложный просвет.

жеечная артерия диаметром 9 мм, в устье небольшие пристеночные тромботические наложения.

Почечные артерии: правая диаметром 5,3 мм, левая – 7,5 мм.

Правая почечная артерия (рисунок 3А) отходит преимущественно от ложного просвета, на устье артерии распространяется диссекция, ложный просвет имеет небольшой пристеночный тромбоз, истинный просвет обрывается.

Диссекция также распространяется и на устье левой почечной артерии (рисунок 3Б), при этом ложный просвет тромбирован, истинный просвет превалирует.

Диссекция распространяется на обе общие (диаметр правой 20 мм, левой – 19 мм), правые наружную и внутреннюю подвздошные артерии с тромбозом различной выраженности (рисунок 4). Заключение: Расслоение аорты I тип по Дебейки.

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/lechenie-patsienta-s-rassloeniem-aorty-i-tipa-po-debakey-s-rasprostraneniem-na-pochechnye-i-podvzdoshnye-arterii

Полный обзор расслоения аорты (расслаивающийся аневризмы): симптомы, причины, лечение и диагностика

Расслоение аорты – патология, при которой сосуд повреждается изнутри, в результате чего кровь попадает в межслойное пространство, нарушая деятельность органа.

Читайте также:  Особенности брадикардии у детей и в чем ее опасность?

Не следует путать с термином «отслоение», которое используется в хирургической терминологии.

Отслойка — это выделение сосуда из окружающих его тканей в процессе оперативного вмешательства.

Что такое аорта?

Аорта является самым крупным сосудом в человеческом организме. С ее помощью осуществляется движение артериальной крови к различным органам и тканям.

Аорта состоит из трех оболочек:

  1. Интимы – внутренней выстилки.
  2. Среднего мышечного слоя.
  3. Адвентиции – наружной мембраны.

Каждый сердечный толчок оказывает огромное давление на стенки сосуда. Нагрузка повышается при атеросклерозе, гипертонии и различных возрастных изменениях. Со временем это приводит к надрыву интимы и последующему расслоению аорты.

Патология усугубляется тем, что кровь начинает поступать в место надрыва, приводя к увеличению отслаивающейся площади.

Пример развития расслоения аорты

При расслоении нередко наблюдается расширение аорты в диаметре. В этом случае диагностируется расслаивающая аневризма. Данное состояние смертельно опасно для жизни больного.

Расслоение аорты в цифрах

Частота встречаемости в процессе диагностики От 0,2 до 0,8 процентов случаев
Соотношение больных мужского и женского пола 2-5 к 1
Возрастные проявления патологии Период от 50 до 55 и от 60 до 70 лет
Вероятность смертельных случаев до постановки диагноза Около 35%

Причины расслоения аорты

Процесс расслоения аорты начинается с нарушения структуры ее стенок. Этому способствуют приобретенные дефекты или наследственность.

Различные варианты расслоения аорты, 2 — с развитием мешотчатой аневризмы, 3 — расслоение дуги аорты

Врожденные болезни

Группа патологийЗаболевание
Сбои сердечно-сосудистой системы ·         дефекты в структуре клапана;
·         стеноз;
·         коарктация – патологическое сужение просвета аорты;
·         извилистость аорты.
Патологическое развитие соединительных тканей синдромы Марфана и Элерса-Данло

Заболевания, приобретенного характера

Общая группа патологийОпределенный вид заболеваний
Деструкция стенок сосудов, без процессов воспалительного характера ·         гипертония;
·         атеросклероз.

В результате хирургических вмешательств ·         на месте присоединения катетера к аорте;
·         в зоне сшивания сосуда;
·         после шунтирования, или фиксации заплаты;
·         полной замены клапана.

Патологическое изменение стенок сосуда, сопровождающееся воспалительными процессами ·         аортит;
·         отторжение протеза аорты;
·         микозные поражения.

В результате физических поражений травм в области брюшного, или грудного отдела
Кардиологические манипуляции ·         установка катетера;
·         планомерное повышение АД при наличии функциональной недостаточности левого желудочка.

Без выявления конкретной причины некроз среднего слоя аорты
Сбой в гормональной системе омертвение тканей во время протекания беременности

Классификация

Также расслаивание аорты классифицируется зависимо от продолжительности расслоения и его расположения.

По времени заболевание бывает:

  • Острым – не более 14 дней;
  • Подострым – около двух месяцев;
  • Хроническим – свыше двух месяцев.

Расслоение аорты по месту её локализации, описано в таблице ниже.

ВидХарактеристики процесса расслоения
І ·         очаг – в восходящей области;
·         место распространения – дуга аорты;
·         захватывает нисходящую область.
ІІ локализуется исключительно в восходящей части
ІІІа ·         начало – левая подключичная артерия (снизу);
·         зона распространения – нисходящая часть.
ІІІб ·         начинается так же, как и в ІІІа;
·         место распространения – брюшной отдел аорты.

Особенности клинических проявлений

ТипСпецифика
Дистальный расположение – ниже зоны отхождения левой подключичной артерии
Проксимальный ·         локализация – восходящая область;
·         вовлечение дуги сосуда;
·         формируется не зависимо от нисходящей части.

Симптомы расслоения аорты

При небольшой зоне поражения тканей аорты первичная симптоматика отсутствует у 15 больных из 100. И только при дальнейшем расслоении стенок сосуда, провоцирующем нарушение кровотока, патология дает о себе знать.

Особо ярко выражено заболевание острой формы, вынуждающее обратиться к врачу.

Если вначале пациент справляется с повседневными нагрузками, то далее даже привычные дела даются с трудом.

Симптомы острой формы

Как проявляетсяХарактерные особенности
Болезненные ощущения ·         внезапность;
·         высокая степень интенсивности;
·         в лопатках – третий тип;
·         в зоне грудной клетки – 1типа и 2 типа;
·         отдающие в поясницу или живот.

Повышение АД ·         достижение высоких цифр на фоне резкой боли;
·         связано с повреждением рецепторов давления в сосудистой стенке;
·         протидействие к приему лекарственных препаратов;
·         сменяется резким падением АД.

Коллаптоидная реакция ·         гипертиреоз;
·         ослабление пульса;
·         слабость;
·         холодность кожных покровов.

Недостаточность аортального клапана ·         болезненные ощущения в области грудной клетки;
·         потеря сознания;
·         тяжелое дыхание.

Недостаточность кровообращения в миокарде ·         учащенное сердцебиение;
·         паническая атака;
·         одышка;
·         боль в левой части груди.

Нарушение кровообращения в области головного мозга ·         расстройство мышечной и двигательной систем;
·         искажение чувствительности;
·         снижение слуха, зрения;
·         расстройство речевого аппарата.

Нарушение притока крови к спинному мозгу ·         дисфункция органов, расположенных в области таза;
·         мышечная слабость;
·         сбой системы органов движения.

Снижение кровоснабжения кишечника ·         вздутие и боль в животе;
·         тошнота;
·         интоксикация.
Дисфункция почек ·         сбой в выделении урины, либо полное ее отсутствие;
·         боль пояснице;
·         отравление организма токсинами.
Сбой кровообращения в конечностях ·         резкие боли;
·         покалывание в ногах;
·         застой венозной крови;
·         синюшный цвет кожи.

Характеристика подострой и хронической форм

Симптоматика сходна с аневризмом аорты. Проявляется пропорционально степени расслоения аорты и ее увеличении.

СимптомыХарактеристика проявлений
Болезненные ощущения ·         в области груди – при расположении очага в восходящей зоне;
·         в спине, пространстве между лопатками – при дефекте в нисходящем отделе;
·         в брюшной полости или поясничном отделе – при поражении сосуда в области пищеварительных органов;
·         в левой части грудной клетки;
·         непостоянство болей;
·         становится более выраженным при высоком АД.
Недостаточность клапана ·         одышка;
·         сердечные боли;
·         потеря сознания.
Сдавливание верхней полой вены ·         отечность;
·         синюшность лица, шейного отдела, рук;
·         учащенное сердцебиение;
·         тяжелое дыхание.
Сдавливание органов ·         при поражении сосуда в зоне грудной клетки;
·         нарушение функций пищевода;
·         трансформация голоса;
·         повышенное слюновыделение;
·         замедление сердцебиения;
·         нарушение дыхания.
Сбой кровообращения в сосудах брюшной полости ·         при расслаивающей аорте в абдоминальной области;
·         болезненные ощущения в животе;
·         стойкая гипертензия;
·         хромота.

Диагностика патологии

Острая форма расслоения не оставляет сомнений при постановке диагноза. Для данной патологии характерно внезапное появление загрудных болей, отдающих в лопаточную область. Распознание болезни затрудняется, если патология становится хронической.

Избежать ложного диагноза поможет тщательное исследование, включающее рентгенографию грудной клетки.

Таким образом, установление заболевания требует не только ориентации на жалобы больного, но и применения ряда современных методов.

МетодыНа что обращается внимание
Предварительный осмотр ·         кожа;
·         различия в частоте пульса на периферических сосудах;
·         разница АД в конечностях;
·         наличие образований в брюшной полости (при пальпации).
Прослушивание шумов над аортой
Рентген ·         сдавливание близлежащих органов;
·         подозрительные тени в плевральной полости;
·         расширение аорты.
Ультрасонография (посредством грудной клетки) ·         выявление расслоений восходящего расположения аорты;
·         диагностика поступления крови через клапан, общей сердечной деятельности.
Ультрасонография (посредством пищевода) ·         исследуются стенки аорты;
·         оценивается степень расслоения;
·         диагностируется сердечная деятельность.
Компьютерная томография ·         устанавливается месторасположение и протяженность расслоения;
·         оценивается степень вовлеченности соседних тканей;
·         диагностируются уцелевшие стенки сосуда.
КТ ангиография исследуются изменения в тканях аорты, с последующим выявлением причины и определения лечения.
Ангиография диагностируются места расслоения и сам орган перед оперативным вмешательством.
Магнитная томография Наиболее подходящая для оценки состояния мягких тканей. Позволяет получить подробную картину расслоения.

Лечение расслоения аорты

Расслоение аорты – смертельно опасное заболевание, но своевременное выявление причины и лечение способно предотвратить тяжелые последствия. Правильно выбранная тактика позволит откорректировать патологический процесс.

Во время обострения лекарственная поддержка осуществляется с помощью:

  • Бета-блокаторов и периферических вазодилататоров – снижают боль и позволяют поддерживать стабильное давление и пульс;
  • Препаратов наркотической группы;
  • Внутривенных инъекций – обеспечение функциональности почек;
  • Кислородотерапии.

Решение об операции предпринимается в случае:

  • Острой фазы расслоения;
  • Плановой операции по устранению патологии;
  • Расслоения дистального типа, неподдающегося препаратной коррекции пульса и уровня давления;
  • Хронической фазы с признаками недостаточности кровообращения и увеличением аорты.

Лечение патологии, протекающей в хронической форме, требует:

  • Применения препаратов гипотензивного свойства;
  • Стабилизации ад (не выше показателей в 140/90 мм рт. Ст.);
  • Прохождения узи раз в полгода;
  • Отслеживание деятельности сердца, почек, полушарий головного мозга.

Строение аортального клапана в норме и при стенозе

Рекомендации

Успех в лечении расслоения аорты завит от своевременности распознания формировании патологии. Это позволит предупредить ряд негативных последствий, включая формирование аневризмы, инсульт, инфаркт, перикардита.

Пациенты с диагностированным расслоением аорты должны придерживаться рекомендаций врача. Существенно снизить расширения диаметра сосуда помогает полный отказ от курения, которое увеличивает риск возникновения патологии в 5 раз.

Лишние килограммы также могут усугублять течение болезни. Вес в пределах нормы поможет избежать осложнений и повысит эффективность лечения.

Люди старше 60 лет, а также имеющие родственников с диагнозом расслоение аорты должны регулярно проходить медицинское обследование.

При повышенном содержании липидов в организме следует придерживаться щадящего рациона с применением гиполипидемических препаратов.

Больным показано употребление растительной пищи со снижением содержания животных жиров. Полезно, регулярно употреблять в пищу авокадо, грейпфруты, гранаты, яблоки, семена льна, злаковые, брокколи и различные морепродукты: семгу, лосось, сардины, тунец.

Также в небольших дозах допускаются грибы, грецкие орехи и натуральный черный шоколад.

Благотворно на состоянии сердечно-сосудистой системы скажется прием отваров укропа, боярышника и бузины сибирской. Предупредить развитие болезни также помогут кардио упражнения и ходьба. Уделять физическим упражнениям нужно не менее 30 минут в день.

Видео: Расслаивающаяся аневризма аорты

Прогноз

Без лечения острая стадия расслоения аорты приводит к гибели в течение первых двух суток в 70% случаев. Около 90% пациентов умирают за месяц. И только 8% больных преодолевают трехлетний барьер.

Источник: https://moyakrov.info/heart/anevrizma/rassloenie-aorty

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector