Трансторакальная эхокардиография

Эхокардиография

Цветное допплеровское исследование — важный этап ЭхоКГ. При этом исследовании информация о скорости кровотока в разных участках обрабатывается, преобразуется в цвет и накла­дывается на изображение, полученное в двумерном режиме.

Кро­воток, направленный к датчику, отображается красными тонами, а отдатчика — синими (при этом чем выше скорость, тем яр­че цвет). Турбулентный кровоток изображается смесью цветов, на некоторых аппаратах с добавлением зеленого.

Изображение обновляется несколько раз в секунду и дает представление о рас­пределении кровотока в реальном времени. При цветном доп­плеровском исследовании можно оценить направление, скорость и турбулентность кровотока, что позволяет легко распознать на­рушения внутрисердечной гемодинамики (рис. 5.7).

Скорость кровотока при цветном допплеровском исследовании определя­ется качественно, его нельзя использовать для точного опреде­ления скорости. Оно позволяет выявить участки патологическо­го кровотока и направить ультразвуковой луч для спектрального исследования.

Одномерный и двумерный режимы ЭхоКГ и спек­тральное и цветное допплеровское исследование с разных сто­рон освещают анатомию и физиологию сердца, поэтому полное эхокардиографическое исследование должно проводиться во всех этих режимах.

ЭхоКГ позволяет измерить основные размеры сердца, оце­нить его функцию, рассчитать градиенты давления и величину сброса. Размеры камер и сосудов, полученные в одномерном или двумерном режиме, сравнивают с нормальными значениями.

Эти данные позволяют оценить нарушения, возникающие при патологическом токе крови: например, оценить дилатацию ле­вого желудочка при аортальной недостаточности.

Для детей су­ществуют специальные таблицы нормальных размеров камер серд­ца, крупных сосудов и отверстий клапанов в зависимости от пло­щади поверхности тела и веса или возраста и роста.

Функцию левого желудочка оценивают в одномерном режиме по переднезаднему укорочению (относительное уменьшение пе­реднезаднего размера левого желудочка в систолу). В норме пе­реднезаднее укорочение левого желудочка в детском возрасте остается постоянным и лежит в диапазоне 28—44%.

Переднезад­нее укорочение левого желудочка определяется очень просто, но оно не учитывает пред- и посленагрузки, поэтому не позволяет однозначно судить о сократимости. Так, при тяжелой артериаль­ной гипертонии сократимость может быть нормальной, а перед­незаднее укорочение сниженным.

Кроме того, переднезаднее укорочение может служить показателем функции левого желу­дочка только при нормальной его форме. Если межжелудочко­вая перегородка не сокращается или движется парадоксально, переднезаднее укорочение перестает отражать функцию левого желудочка.

При нарушении формы левого желудочка его объем и фракция выброса оценивают в двумерном режиме. Один из способов расчета фракции выброса — метод дисков. При расчете по этому методу левый желудочек условно разбивается на диски равной толщины, объемы которых рассчитываются и складыва­ются.

Для этого в двумерном режиме вручную очерчивается по­лость левого желудочка в систолу и диастолу, после чего компь­ютер сам разбивает ее на диски и считает объемы. Фракция вы­броса считается как отношение разности между конечно-диа­столическим и конечно-систолическим объемами к конечно-диа­столическому объему.

В норме фракция выброса составляет 56—78%. Этот метод работает даже при неправильной форме левого желу­дочка. Однако фракция выброса все равно зависит от пред- и по­сленагрузки. Несмотря на это ограничение, это очень полезный показатель функции левого желудочка.

Количественную оценку кровотока в сердце и крупных сосу­дах проводят при помощи спектрального допплеровского иссле­дования. Скорость кровотока позволяет рассчитать градиент дав­ления вдоль него. Зависимость градиента давления от макси­мальной скорости кровотока описывается модифицированным уравнением Бернулли:

Градиент давления, мм рт. ст. = 4 х (Скорость, м/с)2.

Так, при максимальной скорости кровотока 3 м/с градиент давления получается равным 4 х З2 = 36 мм рт. ст. Очень быстрый кровоток может возникать при дефектах межжелудочковой пе­регородки, открытом артериальном протоке, стенозе и недоста­точности клапанов, а также при коарктации аорты и после хи­рургического сужения легочной артерии (рис. 5.7).

По градиенту давления можно судить о давлении в камере сердца или сосуде, а также о тяжести стеноза. Помимо градиентов давления рассчи­тывают потоки, например сердечный выброс. Ударный объем можно рассчитать, измерив площадь под кривой скорости кро­вотока в зависимости от времени и поперечное сечение клапана в двумерном режиме.

Поток получается умножением попереч­ного сечения кровотока на площадь под кривой скорости (полу­ченной спектральным допплеровским исследованием) за один сердечный цикл. Полученная величина — это объем, протекаю­щий через исследованное сечение за один сердечный цикл.

В слу­чае аортального клапана это будет ударный объем, который при умножении на ЧСС даст сердечный выброс.

ЭхоКГ плода надежно выявляет многие пороки сердца уже на 16-й неделе внутриутробного развития.

Высокое разрешение ЭхоКГ в двумерном режиме и качественное цветное допплеровское ис­следование дают возможность диагностировать внутриутробно большинство пороков сердца, за исключением незначительных поражений клапанов и мелких дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок.

Чаще всего ЭхоКГ плода прово­дят при отягощенной наследственности по порокам сердца, па­тологии сердца, выявленной при УЗИ плода, таких факторах риска у матери, как сахарный диабет, и при подозрении на арит­мии у плода.

При обнаружении тяжелых и плохо поддающихся лечению пороков сердца предлагают прерывание беременности или родоразрешение в специализированном стационаре, где но­ворожденному сразу может быть оказана надлежащая помощь. ЭхоКГ плода позволяет диагностировать аритмии и принимать решение о лечении.

Так, при полной АВ-блокаде следят за раз­витием водянки и при появлении ее признаков проводят родо­разрешение. При многоплодной беременности с помощью ЭхоКГ следят за сердечно-сосудистыми осложнениями и развитием внут­риутробной гипоксии. Ведением многоплодных беременностей должны заниматься врачи сразу нескольких специальностей: пе- ринатологи, неонатологи, акушеры и детские кардиологи. Они следят за любыми отклонениями и принимают решение о лече­нии, в том числе о времени и способе родоразрешения.

Рисунок 5.8. ЭхоКГ с контрастированием взболтанным физиологическим раствором у новорожденного с двунаправленным сбросом крови. Вверху. Контрольный снимок до введения контраста; апикальная четырехкамерная позиция. Камеры сердца обозначены так же, как и на предыдущих снимках.

Стрелки указывают на открытое овальное окно. Внизу слева. Контраст по­падает по венам в сердце и заполняет его правые отделы. Правый желудо­чек и правое предсердие заполнены эхогенным контрастом, который частич­но распространяется в левое предсердие через открытое овальное окно (стрелки).

Это указывает на сброс крови справа налево. Внизу справа. Ис­чезновение эхогенного контраста из левого предсердия и образование эхо­негативной ниши в правом предсердии (стрелка) указывает на сброс крови слева направо.

LA — левое предсердие; LV — левый желудочек; RA — левое предсердие; RV — правый желудочек.

Чреспищеводная Эхо КГ применялась у детей весом всего лишь 2,3 кг; фазированный ультразвуковой датчик помещался при этом на кончике гастроскопа диаметром 6 мм.

Этот метод позво­ляет увидеть сердце из пищевода или желудка, если транстора­кальная ЭхоКГ дает изображения плохого качества или ее прове­дение невозможно (например, во время операции, когда грудная клетка вскрыта, или после операции, когда на нее наложены по­вязки). Чаще всего чреспищеводная ЭхоКГ показана детям во время операции на сердце.

Интраоперационная чреспищевод­ная ЭхоКГ играет очень важную роль: она может изменить ход уже начавшейся операции, выявить послеоперационные нару­шения, требующие дополнительного вмешательства, пока боль­ной еще на операционном столе, и помогает определиться с ме­дикаментозным лечением сразу после снятия с искусственного кровообращения.

Кроме того, ее используют при установке стен­тов и других эндоваскулярных вмешательствах, в том числе для контроля за положением катетеров при транссептальной катете­ризации сердца и при катетерной деструкции.

Стресс-ЭхоКГ чаще проводят взрослым, но сейчас начинают шире использовать и у детей.

В отличие от обычной ЭхоКГ, при стресс-ЭхоКГ сердце исследуют в состоянии повышенной со­кратимости за счет физической нагрузки или введения добута- мина.

При стресс-ЭхоКГ удается выявить нарушения функции желудочков, которые не видны в состоянии покоя. У детей стресс- ЭхоКГ проводят для оценки переносимости нагрузки после опе­раций на сердце, а также при болезни Кавасаки.

ЭхоКГ с контрастированием в двумерном или одномерном ре­жиме используют для выявления сброса крови справа налево, а также для лучшей визуализации структур сердца.

Контрастиро­вание достигается введением в периферическую вену или цен­тральный венозный катетер 1—2 мл взболтанного физиологиче­ского раствора, раствора глюкозы или другой инфузионной жид­кости, перемешанной с небольшим количеством крови.

Обра­зующиеся при введении такого контраста мелкие пузырьки опре­деляются ультразвуковым датчиком. Из-за своего размера (от 30 до 200 мкм) они застревают в капиллярном русле легких и в нор­ме не проходят в сосуды большого круга.

Однако при сбросе кро­ви справа налево пузырьки вместе с током крови попадают в ле­вые отделы сердца и тем самым позволяют увидеть даже незна­чительный сброс, не выявляемый при рентгеноконтрастном ис­следовании сердца и методом Фика. Эта методика особенно по­лезна для выявления сброса крови справа налево на уровне пред­сердий (рис. 5.8).

Телеметрическую ЭхоКГ используют, если специалиста по детской ЭхоКГ поблизости нет, а для выбора тактики лечения не­обходима его срочная консультация.

В этом случае эхокардио­графическое изображение передают по электронным сетям в ближайший специализированный стационар, где детский кар­диолог может посмотреть его в режиме реального времени или сразу по выполнении исследования. Врач, проводящий ЭхоКГ, часто связывается с детским кардиологом по телефону и прямо во время исследования получает от него указания.

Показано, что телеметрическая ЭхоКГ надежна и экономически эффективна при обследовании больных в отдаленных местностях; так, она позволяет избежать большого числа ненужных транспортировок новорожденных в специализированные стационары.

В эпоху платной медицинской помощи врач общей практики вынужден с особым вниманием относиться к экономической целесообразности применения диагностических методов. Тем не менее многие врачи заблуждаются относительно стоимости и показаний к ЭхоКГ.

Больным с шумами часто проводят ЭхоКГ вместо того, чтобы направить их к кардиологу. Bensky с соавт. показали, что причина такой практики — значительная недо­оценка большинством врачей стоимости ЭхоКГ; врачи считают, что стоимость ЭхоКГ и консультации кардиолога примерно оди­наковы.

Кроме того, они думают, что кардиолог все равно на­правит ребенка с шумом на ЭхоКГ, несмотря на обилие публи­каций о том, что одной лишь консультации кардиолога часто достаточно для определения причины шума в сердце и что эконо­мически это более выгодно.

Тем не менее использование ЭхоКГ при подозрении на пороки сердца врачами первичной помощи продолжает расти.

Влияние опыта и умения врача на результаты ЭхоКГ часто не­дооценивают.

При проведении ЭхоКГ нужно принимать множе­ство решений: подбирать правильные установки аппаратуры, вы­бирать подходящие датчики, выводить позиции с хорошим обзо­ром, а при обследовании детей еще и находить с ними контакт. Для того чтобы подбодрить и развлечь ребенка, нужен опыт.

Опыт­ному и терпеливому врачу для проведения ЭхоКГ редко прихо­дится прибегать к транквилизаторам.

Результаты исследования и их надежность очень сильно зависят от того, кто их получает; недавно было показано, что при обследовании детей во взрослых эхокардиографических лабораториях очень высока частота серь­езных диагностических ошибок. С учетом всего вышесказанного мы считаем, что направлять ребенка на ЭхоКГ должен врач-кар­диолог, а выполнять ее должны в специализированной детской лаборатории.

Источник: http://med-slovar.ru/kardiologiya/detskaya-kardiologiya/2437-ekhokardiografiya

Как проводится и о чем расскажет допплеровская эхокардиография

Эходопплеркардиография — это инструментальный метод исследования сердца и кровеносных сосудов, при котором применяются ультразвуковые технологии.

Читайте также:  Что значит повышенная скорость оседания эритроцитов в крови?

Как и при «рутинных» (М-режимной и двухмерной) эхокардиографиях (ЭхоКГ), данная методика использует высокочастотные звуковые волны, чтобы создать изображение сердца.

Но помимо этого, чтобы определить скорость и направление кровотока, она дополняется эффектом Допплера.

Эхокардиография с допплерометрией, допплеровская эхокардиография — другие названия этой процедуры.

Основные режимы визуализации, применяемые при УЗИ сердца

Ультразвуковое исследование сердца в основном используется для получения двухмерного изображения этого органа и близлежащих магистральных сосудов.

А также с помощью этой методики можно оценить скорость и направление кровотока, что требует применение эффекта Допплера.

В зависимости от того, как обрабатывается и отображается на мониторе эхо-сигнал, различают следующие режимы ЭхоКГ:

Двухмерный (2D режим). На монитор выводится изображение сердца в разрезе (в двух измерениях). Данный способ является основным при визуализации этого органа, позволяет детально рассмотреть анатомические отклонения и аномальные движения миокарда, клапанов.

М-режим (M-mode). Это «усеченный» вариант предыдущего, при котором используется для анализа только одномерное изображение. Основное внимание уделяется одной из линий 2D трассировки, что позволяет более детально исследовать движения створок клапанов и сердечной мышцы.

Постоянно-волновой (непрерывный) допплер (CW) измеряет скорость по всей длине ультразвукового луча, а не на определенной глубине. Он не используется для определения скорости кровотока, а необходим для оценки степени тяжести стеноза или недостаточности клапанов.

Импульсно-волновой допплер (PW) был разработан с целью локального измерения скорости турбулентного потока. Он используется для оценки кровотока и его направления в каждом конкретном сосуде, в области определенного клапана.

 Эхокардиография с цветным допплеровским картированием (CFM) — способ оценки скорости и направления кровотока, при котором эти параметры в виде цветовых оттенков накладываются на 2D-изображение. Традиционно сложилось так, что направление потока к датчику — это красный цвет, а синий — кровь течет от него. Чем скорость выше, тем она «светлее».

Для облегчения выявления турбулентного движения (завихрений) существует порог скорости, выше которого происходит изменение цвета (во многих аппаратах это зелены). «Мозаичный» узор на участке турбулентного потока позволяет легко установить регургитацию (смену направления движения), что помогает определить степень недостаточности клапанов.

Тканевой допплер (Tissue Doppler echocardiography, TDI). Метод применяется для выявления нарушений сократимости миокарда (гипокинез, дискинез и др.) при ишемической болезни сердца, кардиомиопатиях и других патологиях.

Наличие режимов визуализации сердца не означают, что для каждого из них необходим отдельный УЗИ аппарат. Все современные ультразвуковые приборы для эхокардиографии способны воспроизвести данные режимы. Для этого врачу необходимо только «переключить тумблер» или поменять датчик.

Рекомендуем прочитать о чреспищеводной эхокардиографии.

Вы узнаете о технике выполнения и преимуществах исследования, возможных осложнениях после проведения, подготовке к процедуре и продолжительности чреспищеводной эхокардиографии.

А здесь подробнее об исследовании стресс-эхокардиографии.

Для получения “полной картины заболевания” обычно используется сочетание нескольких методов визуализации следующих структур:

● клапанов;

● четырех камер сердца;

● перегородок между ними;

● перикарда;

● внутрисердечных масс;

● миокарда.

Так, например, эхокардиография с допплерометрией и цветным допплеровским картированием (ЦДК), которая является сочетанием 2D и М-режимов с допплерометрией, очень полезна при оценке митрального стеноза. Первые два способа визуализации позволяют заподозрить кальцификацию клапана (аномальное движение его створок).

Допплерометрия демонстрирует при этой патологии повышенную скорость кровотока (признак сужения) и может быть использована для оценки «эффективной площади отверстия» (степени выраженности стеноза).

УЗИ сердца с допплером (допплерография, УЗДГ, ЦДК)

Эхокардиография наиболее полезна при диагностики следующих патологий:

● пороках сердца: при дисфункции клапана, для контроля за протезами;

● при нарушениях функции левого желудочка: используется для выяснения причины (постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатия и т. д.) и определения фракции выброса (ФВ);

● мерцательной аритмии — оценка структурной причины, риска тромбоэмболии и предполагаемого ответа на кардиоверсию;

● хронической сердечной недостаточности;

● кардиомиопатиях;

● инфекционном эндокардите: включает оценку поражения клапанов, а также степень тяжести гемодинамических нарушений;

● после ишемического инсульта головного мозга с целью определения возможной сердечной причины образования эмболов;

● перикардиальной патологии — наличия жидкости в околосердечной сумке; с помощью эхокардиографии (под ее контролем) можно безопасно удалить перикардиальную жидкость при тампонаде сердца;

● патологии грудного отдела аорты: аневризма, расслоение.

Примеры интерпретации результатов ЭхоКГ
Фракции выброса (ФВ)
  • Индикатор систолической функции левого желудочка.
  • 60% принимается за «норму».
  • 40–55% хотя и считается ниже нормы, довольно часто не имеет клинического значения.
  • Показатель менее 40% указывает на хроническую сердечную недостаточность.
Концентрическая гипертрофия левого желудочка (ЛЖ)
  • Утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ.
  • Возникает при гипертонии и некоторых кардиомиопатиях (обычно асимметричная гипертрофия).
Стеноз клапанов или регургитация Обычно врачи говорят о слабой, умеренной или выраженной степени, а также могут указать количественные характеристики.
Размеры камер (предсердия и желудочков) Обычно предоставляются с референтными значениями (указывается диапазон нормы).
Различия в сокращении миокарда
  • Гипокинез указывает на сокращение сокращений (например, ишемия сердечной мышцы).
  • Акинез — отсутствие сокращения (например, инфаркт тканей).
  • Дискинез указывает на то, что стенки миокарда выпячиваются наружу во время систолы, что также наблюдается при инфаркте.

Информация, которая предоставляется с помощью ЭхоКГ, чрезвычайно полезна для врачей при диагностике различных состояний, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тем не менее, очень важно, чтобы «клиент» понимал, что существует множество «нюансов», которые влияют на правильную постановку диагноза, связанных с эхокардиографией.

Опыт врача, проводящего исследование, вид используемого оборудования — факторы, влияющие на точность диагностики. Неправильно проведенное ультразвуковое исследование, как правило, приводит к избыточному назначению ненужных тестов или даже хирургических вмешательств.

О том, какие преимущества и недостатки имеет допплеровская эхокардиография, смотрите в этом видео:

Преимущества и недостатки допплерометрии сердца

ЭхоКГ способна определить направление кровотока, измерить скорость движения крови и сердечной стенки, если она дополняется эффектом Доплера. Одним из недостатков эхокардиографии с допплеровским анализом является то, что для получения точных результатов ультразвуковой луч и поток крови должны быть максимально параллельны, что ограничивает возможность исследовать некоторые отделы сердца.

Измерение скоростных характеристик позволяет оценить:

● структуры сердца, находящиеся около клапанов, сами клапаны, а также их функциональные особенности;

● любые аномальные сообщения между левой и правой половинами сердца;

● клапанную регургитацию (утечка крови через закрытый клапан);

● сердечный выброс (термин описывает объем крови, перекачиваемый сердцем, в частности, из левого или правого желудочков за единицу времени).

Допплерэхокардиография позволяет измерить все вышеперечисленные параметры, которые очень важны при оценке детской сердечной патологии (врожденные пороки) без использования инвазивной процедуры — катетеризации сердца. Помимо этого, назначение эхокардиографии с допплеровским анализом ребенку не несет никакой угрозы по сравнению с компьютерной томографией, где используется рентгеновское излучение.

Рекомендуем прочитать о современной диагностике тромбофлебита. Вы узнаете о таких методах диагностики, как дуплексное ультразвуковое исследование, венография, КТ венография, МРФ, анализ на Д-димеры и другое.
А здесь подробнее о целях проведения велоэргометрии.

Как ЭхоКГ выполняется (совместно с допплерометрией)

Эхокардиография считается довольно простой медицинской процедурой, не требующей серьезной подготовки. Во время исследования пациента размещают на кушетке.

Оператор держит в руке датчик (устройство, напоминающее компьютерную мышь), медленно его перемещает по коже грудной стенки исследуемого. Предварительно врач наносит на кожу специальный гель, чтобы облегчить передвижение датчика.

В процессе исследования доктор может попросить перевернуться на тот или иной бок, задержать дыхание на несколько секунд. Процедура обычно длится от 30 до 60 минут.

Эхокардиографию иногда сочетают со стресс-тестом. Сначала выполняют ЭхоКГ в состоянии покоя, а затем повторяют ее во время физических упражнений. Это помогает определить функциональные изменения в сердечной мышце в период перенапряжения. Отклонения могут косвенно указывать на заболевания коронарных артерий.

Трансэзофагеальная ЭхоКГ — методика ультразвукового исследования, которая позволяет более детально просмотреть некоторые отделы сердца (которые плохо визуализируются при обычной, трансторакальной), а также часто используется для получения изображения во время операции на этом органе. Как правило, оно проводится под действием внутривенного наркоза. Тонкий зонд проводится по пищеводу до уровня расположения сердца.

Чреспищеводная ЭхоКГ: стрелкой показано пролабирование передней створки митрального клапана с папиллярной мышцей в полость левого предсердия

На сегодняшний день эхокардиография с допплеровским анализом — это неотъемлемая составляющая полного ультразвукового исследования сердца, позволяющая поставить правильный диагноз. Приблизительная стоимость процедуры колеблется от 3 тыс. руб. до 4 тыс. руб., что во многом зависит от репутации медицинского центра, имеющегося оборудования, опыта и квалификации персонала.

Источник: http://CardioBook.ru/dopplerovskaya-exokardiografiya/

Показания к проведению эхокардиографического исследования сердца и его расшифровка

Эхокардиографическое исследование сердца, расшифровка и норма показателей которого осуществляется квалифицированным врачом, считается наиболее точной методикой диагностирования в медицинских сферах. С помощью эхокардиографии можно определить морфологические и функциональные изменения в сердечной деятельности, патологические и нарушенные процессы в клапане.

Эхокардиография (Эхо КГ) считается неинвазивной методикой обследования, обладающей высокой информационностью и безвредностью. Выполняется Эхо КГ людям разных возрастов, в том числе грудным детям и женщинам в положении. За счет того что обследование не нуждается в предварительной подготовке, его допускается осуществлять в любое приемлемое для человека время.

Эхокардиография: показания к проведению

Ультразвуковое исследование сердца дает возможность специалисту установить множественные параметры, показатели нормы или вероятные несоответствия в сердечно-сосудистой системе.

Помимо этого, врач имеет возможность определить величину сердца, плотность оболочки, учащенность сердцебиения, а также обнаружить или подтвердить наличие кровяных сгустков и рубцов.

Вместе с тем это исследование оценивает состояние мышечного среднего слоя сердца, его наружной соединительной оболочки, больших сосудов и двустворчатого клапана. Допускается определение параметров стенок желудочков и клапанных структур. В целом УЗИ показывает все параметры сердечной мышцы.

По окончании Эхо КГ врач записывает результаты исследования в протокол. Эхо КС расшифровка помогает установить кардиологические недуги, отклонения от нормативных показателей и патологические процессы. Вместе с тем врач, опираясь на результаты данной расшифровки, выносит диагноз и прописывает ход лечения.

Обращаться за медицинской помощью к специалистам нужно тогда, когда у человека наблюдаются следующие признаки:

  • присутствие шумов в сердце, выявленных при прослушивании;
  • болезненные ощущения в области груди;
  • сердечная недостаточность;
  • хроническое или острое ишемическое заболевание сердца;
  • переутомляемость, нехватка воздуха, слишком светлый цвет кожи и др.

УЗИ выполняется после пережитых травм грудной клетки либо хирургических вмешательств. Те пациенты, которые часто мучаются от головной боли, должны пройти Эхо КГ в обязательном порядке.

Причиной появления болевого симптома в голове может стать наличие частичек тромбов, перемещаемых по сердцу из-за дефекта перегородки. Чтобы диагностировать пороки сердца, в том числе врожденные, нужна эхокардиография.

Данное исследование назначается людям, имеющим гипертоническое заболевание или атеросклероз, либо тем, кто принимает антибиотики при онкологическом заболевании.

Источник: https://1pouzi.ru/info/exokardiograficheskoe-issledovanie-serdca-rasshifrovka.html

Что такое ЭхоКГ (УЗИ сердца) и кому показано это исследование

ЭхоКГ относится к самым современным методам проведения обследования сердца и сократительной деятельности его мышцы. Именно эхокардиографическое исследование способствует получению визуализации функционирующего органа и сосудов.

Читайте также:  Как лечить сосуды на ногах?

В его основании находится использование ультразвука, который абсолютно не воспринимается людским ухом. Что это за исследование такое — ЭхоКГ, что показывает оно, а что — ЭКГ, как подготовиться к процедуре, как делается УЗИ сосудов сердца: узнайте ответы на все вопросы из этой статьи.

Чем УЗИ сердца отличается от ЭКГ

ЭКГ и ЭхоКГ относятся к самым результативным обследованиям сердечно-сосудистой системы. Для них характерны совместные цели и задания. Но методы и способы, которые используются при их проведении, существенно отличаются друг от друга. В чем же разница между ЭхоКГ (УЗИ сердца) и ЭКГ и что дает каждое из этих исследований?

Способом проведения. Для снятия ЭКГ надо пользоваться кардиографом и электродами. При этом, происходит осмотр и фиксация электростатической деятельности мышцы сердца, а потом – перевод итогов в графический рисунок. На нем хорошо видно:

  • характеризуется ли деятельность органа стабильным ритмом пульсации;
  • какими являются числовые показатели биения;
  • наличие или отсутствие аритмии.

Для проведения ЭхоКГ сердца необходимо особое электронное оборудование, которое называется преобразователем. Его необходимо плотно приложить к грудной клетке, а затем привести в рабочее состояние. Данное устройство является генератором волн, принадлежащих к ультразвуковому спектру. Они способны проникать внутрь органа, отбиваться от его тканей и возвращаться назад.

Особое оборудование способствует обработке принятых данных и выведению их на экран. При этом на его мониторе можно увидеть объемную картинку.

Если главное предназначение ЭКГ – это выявление электростатической активности тканей сердца и изучение сердечных ритмов, то ЭхоКГ проводится для исследования способности сердечно-сосудистой системы к перекачиванию крови.

С помощью последнего, врачам удается устанавливать и предотвращать возникновение недостаточности органа, проверять деятельность клапана, определять местоположение атрофированных фракций мышцы сердца.

Эхокардиограмму используют для исследования состояния сердца больного, который перенес приступ, выявления серьезных сгустков крови, которые не движутся. Кроме этого, с помощью нынешних эхо-преобразователей можно изучать работу жизненно важного органа в 3D-изображении.

В сопоставлении с ЭКГ преобразователь способен обеспечить более понятную картину обследования, так как выявляет наличие практически всех заболеваний органа.

Разновидности

Эхокардиограмма имеет несколько видов, рассмотрим каждый в отдельности.

Трансторакальное

Стандартный вид эхокардиограммы, который характеризуется безболезненностью и чем-то похож на рентгенографию, с помощью этой процедуры проводят оценку состояния здоровья еще до появления на свет.

Для проведения этого вида ЭхоКГ датчик, который осуществляет передачу звуковых волн высокой частоты, прикладывают к груди. Сердечные мышцы отбивают эти волны. Таким образом происходит создание изображения и звуков, анализируя которые доктор определяет наличие или отсутствие аномалий и болезней органа.

Чреспищеводное

При чреспищеводном ЭхоКГ датчик в виде глотательной трубы, соединяющей желудок с полостью рта, вводится в полость пищевода. Его тесное расположение к сердцу способствует получению отчетливого изображения строения органа.

При проведении эхо-УЗИ сердца через пищевод отсутствует какое-либо влияние на легкие или грудную клетку.

Стресс с нагрузочным тестом

Эхокардиограмма, которую проводят при нагрузочном тесте, используя добутамин или аденозин, относится к стрессовым ЭхоКГ. Только здесь применяется не физиологическая нагрузка на орган, а влияние медицинских препаратов, стимулирующих работу органа.

С помощью этого исследования можно оценивать то, в каком состоянии находится орган в том случае, когда отсутствует возможность использовать для этих целей дорожку или велосипед, переносимость нагрузок, возможность возникновения ишемической болезни, результативность проводимой терапии.

Стрессовое

Во время спортивных занятий пациента с использованием дорожки для бега или велосипеда проводят стрессовую ЭхоКГ.

На протяжении этой процедуры можно визуализировать движения сердечных стенок и анализировать его насосное функционирование при увеличенных нагрузках на орган.

С помощью стрессовой эхокардиограммы, в отличие от других аналогичных исследований, можно определить недостаток кровяного тока.

Внутрисосудистое

К применению внутрисосудистого ультразвука прибегают при катетеризации сердца. При этом в полость кровеносных сосудов вводится специальный датчик. Для этого используется катетер.

В большинстве случаев эта процедура проводится для того, чтобы проанализировать закупорку внутри сосуда.

Только опытный медицинский специалист сможет установить, который из видов подходит индивидуально вам.

Типы эхокардиографии

Эхокардиограммы бывают 3 типов:

  1. Одномерная в М-режиме – волна, подаваемая устройством, размещается вдоль одной оси. Поэтому на мониторе показан вид на орган сверху. При перемещении линии ультразвука можно осуществлять проверку желудочка, аорты и предсердия.
  2. Двухмерная эхокардиограмма способствует осмотру сердца в двух проекциях. Поэтому при ее проведении можно проводить анализ движения сердечных структур.
  3. Доплеровскую эхокардиограмму проводят для того, чтобы оценить такие параметры работы органа, как скорость, с которой движется кровь, и ее турбулентность. В результате принятых итогов можно сделать заключение о наличии пороков и степени наполнения желудочка.

Показания

Проводить ЭхоКГ надо обязательно при наличии таких симптомов:

  • болевых ощущений в грудях или сердце;
  • шумах и срывов ритма при деятельности органа;
  • ишемии или острого инфаркта миокарда;
  • симптомов, которые свидетельствуют о наличии сердечной недостаточности;
  • отдышки, стремительной утомляемости, дефицита воздуха, учащенных побледнений кожи.

Обязательно проводят процедуру ЭхоКГ больным, перенесшим операционное вмешательство на сердце, при травмированной грудной клетке. Также направление на УЗИ сердца могут получить те, кто имеет:

  • головные боли хронического характера;
  • искусственный клапан;
  • атеросклероз;
  • гипертоникам;
  • активно занимается спортом.

ЭхоКГ используют для того, чтобы диагностировать врожденные или приобретенные изъяны, а также при неправильном наборе веса новорожденным малышам.

Подготовка пациента к исследованию и особенности проведения

Подготовка к процедуре не характеризуется необычной сложностью. Пациент должен снять с себя одежду до пояса и лечь на левый бок. Такая поза обеспечивает самое близкое расположение грудной клетки к верхушке исследуемого органа. Это способствует получению максимально четкого изображения.

После этого места размещения датчиков смазываются с помощью геля. Их разнообразные позиции способствуют максимально наглядному определению сердечных отделов, а также замеру и фиксации результатов их деятельности.

Прикрепление этих датчиков не болезненное и не вызывает дискомфорт. Собственно, с их помощью и направляется ультразвук, видоизменяющийся во время прохождения через ткани, отражающийся и возвращающийся назад.

Затем происходит преобразование звуков в сигналы, что попадают в эхокардиограф. Звуковая волна меняется при воздействии модификаций состояния органов.

После обработки сигналов на мониторе появляется четкая картинка, согласно которой врач делает соответствующие заключения о состоянии пациента.

О том, как делают УЗИ сердца, узнайте из видео:

Расшифровка результатов

Продолжением эхокардиографического исследования является расшифровка его результатов. Точно и всестороннее проанализировать их может только врач-кардиолог.

И несмотря на то, что обыкновенному человеку она кажется простой и понятной, врач в результате видит полную картину состоянии органа. К тому же на результат исследования влияют состояние и возраст пациента, а также цели, для которых проводилось данное исследование.

В любом заключении проведения ультразвукового исследования имеются неизменные, константные параметры, которые характерны для нормального состоянии и функционирования органа. По их значениям и определяются особенности функционирования и структуры камер сердца. К ним относятся данные, характеризующие желудочки, межжелудковую перегородку, клапаны и перикард.

При проведении ЭхоГК задаются нормальные показатели деятельности желудочков. В зависимости от степени отклонения реальных результатов от этих показателей устанавливается развитие или наличие соответствующей патологии.

Более простой, в сравнении с параметрами желудочков, является расшифровка итогов обследований сердечных клапанов. В случае уклонения от нормы можно говорить о развитии либо недостаточности, либо стеноза. Сокращенный диаметр просвета, при котором существенно затрудняется перекачивание крови, свидетельствует о наличии стеноза.

Формирование недостаточности провоцирует несколько иной процесс: негерметично закрывающиеся створки способствуют возвращению крови обратно в камеру, что существенно снижает эффективность работы сердца.

Самой распространенной патологией перикарда является перикардит – скапливание жидкости между перикардом и миокардом, что существенно затрудняет деятельность органа.

Стоимость ЭхоКГ имеет очень широкий диапазон. На ее показатели очень влияет квалификация и репутация специалиста, который проводит данное исследование, а также уровень и расположение медицинского учреждения. Это обусловлено тем, что полностью и правильно расшифровать полученную информацию может только высококвалифицированный специалист.

К тому же, только специалисту под силу установить верный диагноз на основании полученных результатов и прописать корректное лечение. Если начинать разбираться во всем этом самостоятельно – это приведет к неправильным заключениям и ошибочному лечению.

А так как сердце является практически самым важным человеческим органом, который обеспечивает жизнедеятельность всему нашему организму – то и рисковать его состоянием не надо. Потому что очень часто это заканчивается летальным исходом.

Источник: http://oserdce.com/diagnostika/exokg/osobennosti.html

Эхокардиография: описание метода, применение, показания к использованию

Эхокардиография — точный инструментальный неинвазивный метод обследования сердца с помощью ультразвука. История этого метода сравнительно молодая. Впервые ученые в 1954 году применили его для обследования митрального клапана и левого желудочка в целом. С тех пор методика только совершенствуется, и ее все чаще применяют кардиологи в работе.

Ведь эхокардиография (сокращенно — ЭхоКГ) позволяет получить практически моментально полную и детальную картину состояния сердца.

 Что такое эхокардиография?

Чаще всего применяется частный случай Эхо КГ — трансторакальная эхокардиография. В этом случае сердце обследуется аппаратом через поверхность грудной клетки. Это простой метод, быстрый, не вызывающий дискомфорта у пациентов. В некоторых же случаях эхокардиография трансторакальная не подходит — тогда применяют чреспищеводную Эхо-КГ (она же — трансэзофагеальная эхокардиография).

Во время некоторых анализов может понадобиться проведение нагрузочного теста, чтобы оценить, как сердечная мышца работает при нагрузке. Это стресс-эхо. Такое исследование помогает объективно оценить, есть ли скрытые проблемы в работе сердца, имеются ли заболевания в зачаточной форме.

Что не позволяет выявить эхокардиография

Выяснив, что такое Эхо КГ, следует понимать, что это не универсальный метод. С помощью простого УЗИ невозможно выявить все проблемы сердца. Так, эхокардиография трансторакальная не позволяет выявить все коронарные артерии сердца.

Сделать эхокардиографию можно только для устьев этих сосудов, а само их состояние оценивают с помощью коронарографии. Кроме того, эхокардиография не позволяет выявить, в каком состоянии находится проводящая система сердца и где находится патология, вызывающая сбои ритма.

Поэтому, чтобы оценить основные электрические характеристики работы сердца, делают электрокардиографию.

Когда проводится эхокардиография

Для проведения этого вида анализа должны быть четкие показания. Как правило, на Эхо КГ заключение выдает врач-кардиолог, если имеется одно из следующих показаний:

  • патологические шумы при прослушивании;
  • наличие симптомов желудочковой недостаточности сердца;
  • ишемическая болезнь сердца в остром или хроническом виде;
  • боль в области сердца и грудины;
  • неправильный ритм сердца;
  • тяжелая травма грудной клетки;
  • после серьезных сердечно-сосудистых операций;
  • септическое состояние;
  • аневризма аорты;
  • антибиотикотерапия во время онкологии;
  • тромбоз крупных вен и т. д.

В этих случаях эхокардиография обязательна.

Как работает эхокардиография

Существует много способов узнать, как работает эхокардиография — видео, лекции, учебники и другое. Все они иллюстрируют принцип действия метода. Но лучше всего иллюстрируют такой метод как эхокардиография видеолекции.

https://www.youtube.com/watch?v=ztLN0lkMMFg

Суть ЭХО КГ в следующем: ультразвуковые волны, выходя из специального прибора, соприкасаемого с телом, проникают в ткани, где меняются их характеристики (частота, амплитуда колебаний), в зависимости от типа тканей и их размера. Затем полученный сигнал преобразуется в электрический и посылается на анализатор.

Читайте также:  Реабилитация после ишемического инсульта

Благодаря этому врач сразу видит состояние органа в двухмерном виде (двухмерная эхокардиография) или трехмерном.

Как проводится нормальная эхокардиография?

Прежде чем искать специалиста, для которого расшифровка эхокардиографии не будет проблемой, нужно подготовиться к анализу и выполнить его. Особо готовиться к ней не нужно.

Пациенту требуется лечь на левый бок, чтобы эта часть грудной клетки сблизилась с верхушкой сердца. Тогда его проще визуализировать. Эхокардиография проводится с помощью датчика, позволяющего преобразовывать ультразвуковой луч в виде сектора.

Благодаря этому можно через ребра получать нужную информацию, ведь простой ультразвук через них не пройдет без помех.

Сначала эхокардиография проводится для устьев аорты. Оценивают размер аортального кольца, степень его атеросклеротического поражения, насколько истончены стенки аорты и имеются ли патологии аортального клапана. Следующим этапом оценивают, каковым является диаметр выносящего тракта левого желудочка. Это позволяет оценить вероятность развития субаортальногостеноза.

Следующая позиция, в которой делается эхокардиография — проекция короткой оси. В этом случае хорошо видно аортальный клапан, состояние его створок.

Также легко просматриваются легочная артерия, ее клапан, выносящий тракт правого желудочка, собственно правый желудочек, а также левое предсердие.

Преимущество этой позиции, в которой делается эхокардиография, что хорошо просматриваются устья коронарных артерий.

Чтобы в этом положении измерить скорость потока крови, используют импульсный допплер.

Это позволяет узнать, какая скорость движения крови в самой легочной артерии, ее ответвлениях, а также другие детали о системе кровообращения.

Кроме того, в зависимости от того, каков поток крови во время диастолы через клапан легочной артерии, определяют диастолическое давление в этом магистральном сосуде.

Четырехкамерная и двухкамерная позиция

Пациенту интереснее всего будет наблюдать, как делают эхокардиографию в четырехкамерной позиции. Ее еще называют верхушечной. В этом случае датчик устанавливают в область 4-го межреберья, где находится верхушка сердца.

Во время проведения этой процедуры измеряют, какой объем имеет левый желудочек как во время систолы, так и при диастоле (сокращение и расслабление соответственно). Высчитывают разницу между этими объемами — она называется «ударный объем». Он нужен для того, чтобы рассчитать фракцию выброса. Для этого ударный объем делят на конечный диастолический объем.

Показатель фракции выброса очень важен в кардиологии. Часто именно из-за него проводится эхокардиография. Ведь он позволяет оценить функциональность сердца как насоса.

Чтобы узнать, какие размеры полости левого желудочка, а также наличие в нем патологических изменений, проводится эхокардиография в двухкамерной позиции. Также она понадобится, если нужно подтвердить наличие пролапса митрального клапана.

Не менее важным исследование в двухкамерной позиции является, когда нужно проанализировать работу ушка левого предсердия.

Как правило, исследования связаны с подозрением на наличие тромбов либо же с целью узнать, какова сократительная способность этого органа.

Во время обследований все результаты документируются. Врач должен записать не только показатели, которые требовалось обследовать, но и базовые коэффициенты — индекс массы левого желудочка, сердечный индекс и другие. Это нужно, чтобы оценить, насколько функционально сердце в зависимости от роста индивида и его массы.

Факторы, влияющие на качество исследования

Существует несколько значимых факторов, из-за которых результаты УЗИ сердца могут оказаться менее качественными, нежели ожидается.
1. Анатомические особенности организма исследуемого.

Не все пациенты имеют физиологическую возможность пройти полное эхокардиографическое обследование. Так, когда проводится трансторакальное Эхо КГ, должно быть достаточное пространство между ребрами пациента.

А наличие жировой ткани, плохое состояние смежных тканей, особое положение легких и сердца может помешать исследованию. К примеру, серьезными препятствиями являются:

  • эмфизема легких;
  • ожирение;
  • деформация грудной клетки и другое.

В таком случае проводится МРТ сердца либо чреспищеводное эхо, в зависимости от того, какие результаты нужно получить.
2. Опыт проводящего исследование. Человеческий фактор играет важную роль в данной процедуре. Он даже выше возможностей и погрешностей аппаратуры. Опыт оператора можно разделить на 2 составляющих:

  • технические навыки оператора (умеет ли врач соблюдать основные требования к измерениям, может ли вывести сердце в стандартную позицию и т. д.);
  • клинический опыт врача (процедуру должен проводить опытный врач-кардиолог, ведь тогда во время исследования он сможет собирать больше те факты, которые касаются заболевания пациента).

3. Класс измерительной аппаратуры. Довольно понятная причина неточности измерений. Чем лучше класс аппарата, тем более точные результаты он выдает. Более того, такой аппарат будет обладать большими возможностями в диагностике. К примеру, некоторые виды кардиомиопатии (например, некомпактность миокарда) определяются исключительно УЗИ с тканевыми допплерами.

Благодаря этому элементу можно обнаруживать дисфункции миокарда, патологии в работе ушка левого предсердия, констриктивный перикардит и другие заболевания. А наличие функции strain делает возможной оценку сегментарной сократительной активности миокарда. Но класс аппарата — это всего лишь возможности прибора. А анализирует полученные данные все равно человек.

Что определяют с помощью Эхо КГ и когда назначают процедуру

Эхокардиография, как правило, незамедлительно назначается всем пациентам, которые уже имеют врожденные или приобретенные нарушения работы сердца или прочие сердечно-сосудистые заболевания. Также ее назначают всем тем, у кого подозреваются подобные болезни. Вот лишь некоторый список тех, кому желательно задуматься о процедуре:

  • лица с частыми либо регулярными болями в области грудной клетки;
  • люди, которых постоянного беспокоит одышка либо другие проявления нехватки воздуха;
  • страдающие от хронических головных болей;
  • лица, имеющие отечность отдельных частей организма либо всего тела в целом;
  • гипертоники;
  • страдающие нарушением сердечного ритма и его частоты;
  • лица с выявленными тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями;
  • те, кто жалуется на частые обмороки либо стойкое повышение температуры.

Если кто-то часто страдает пневмонией, бронхитом, ведет очень активный образ жизни — это также повод продиагностироваться. Ведь сердце первое влияет на сбои в работе организма. Последствия могут проявиться даже в будущем.

Какую информацию можно получить из эхокардиографии

Эхокардиография позволяет измерять целую группу показателей:

  • наличие скрытых сердечных аномалий;
  • оценка деструктивных изменений в сердце;
  • выявление причин шумов при работе органа;
  • выявление и полная характеристика пороков сердца, причин сердечной недостаточности и прочих тяжелых состояний;
  • оценка работы всех элементов сердца.

Благодаря использованию столь простого метода, можно получить полную информацию об органе: его анатомии, строении, структурах, работе в целом и отдельных частей, патологических изменениях, сократимости, сердечном цикле и т. д. Пациент при этом практически не ощущает дискомфорт.

Ему не нужно глотать зонд, переносить радиационные излучения, ощущать боль. Поэтому Эхо КГ практикуют в любом возрасте и даже применяют его для оценки работы сердца плода в утробе матери.

При этом делать процедуру можно очень часто, ведь она не несет серьезных последствий для здоровья обследуемого пациента.

Методы проведения обследования

Существует ряд методов, с помощью которых проводят эхокардиографию, в зависимости от вида эхосигнала: А-режим, В-режим и М-режим.

  1. А-режим (назван за счет слова «амплитуда). Принцип его состоит в фиксации эхо-сигналов в виде пиков. При этом амплитуда каждого сигнала соответствует его эффективности.
  2. В-режим (от английского слова «яркость») — интенсивность определяется по яркости свечения точек.
  3. М-режим (от английского «движение») — изображаются движущие структуры.

Как правило, диагносты используют М-режим, так как он самый удобный. Распространение нашла еще двухмерная эхокардиография и ЭХО КГ с допплером.

М-режим работает по принципу, когда сигнал идет вдоль выбранной оси, после чего получается картинка сердца вид сверху. Благодаря этому режиму можно обследовать сердца новорожденных.

Допплер — наиболее сложный вид Эхо КГ. Ведь во время исследования измеряет скорость кровотока, его турбулентность. Измерения осуществляются за счет эффекта Допплера.

Согласно ему, ультразвуковой сигнал изменяет свои характеристики в зависимости от того, как движется исследуемый объект.

Существует несколько видов допплера: импульсно-волновой допплер-ЭхоКГ, цветовой допплер-ЭхоКГ, постоянно-волновой допплер-ЭхоКГ и т. д.

Чреспищеводная эхокардиография

Принцип действия всех этих методов основан на трансторакальной эхокардиографии. Но бывают случаи, когда ее сделать невозможно (указаны выше). Тогда врачам приходится применять чреспищеводную эхокардиографию. Эта процедура более болезненна, ведь пациент вынужден глотать специальный датчик.

Но этот метод иногда нужно применять, чтобы получить более детальные данные. Так, особенно важно его использовать, когда есть подозрение на заболевание тех частей сердца, которые ближе находятся к пищеводу, нежели к поверхности тела в области грудной клетки. Но следует помнить: этот вид кардиографии противопоказан лицам, имеющим заболевания пищевода, раны в нем и т. д.

Кроме того, отдельным типом стоит еще один вид УЗИ-диагностики — стресс-ЭхоКГ. Его применяют, когда нужно найти скрытые нарушения, проявляемые только во время стресса.

Его вызывают либо физическими нагрузками, либо с помощью фармакологических средств. Процедуру выполняют с помощью УЗИ-аппарата, который может проводить двухмерную эхокардиографию.

Она довольно сложная, поэтому выполнять ее должны 2 врача и медсестра.

Как только ультразвуковое диагностическое исследование проведено, врач начинает анализировать полученные результаты. Наиболее важные при этом — параметры желудочков и перегородки.

Для оценки состояния левого желудочка проводится 8 измерений, значения которых приводятся ниже:

  • масса миокарда (нома: 135-182 г. у мужчин и 95-141 г. у женщин);
  • объем во время покоя (65-193 мл. для мужчин и 59-136 мл. у женщин соответственно);
  • размер во время покоя (не менее 4,6-5,7 см.);
  • индекс массы миокарда (у мужчин 71-94 г/м2, у женщин — 71-80 г/м2)
  • размер во время сокращения (3,1-4,3 см.).
  • толщина стенки во время работы вне сокращения (должна составлять не менее 1,1 см.);
  • ударный объем (от 60 до 100 мл.);
  • фракция выброса (55-60%).

Для оценки работы правого желудочка измеряется значительно меньше показателей, а именно:

  • индекс размера желудочка (0,75-1,25 см/м2);
  • толщина стенки органа (не менее 5 мм.);
  • размер желудочка во время покоя (от 0,75 до 1,1 см.).

Показателей довольно много, и интерпретировать их сложно. Поэтому анализировать полученные данные должен исключительно опытный врач-кардиолог. Самостоятельно же можно трактовать только элементарные значения, и то выводы на основании этих трактовок могут быть ошибочными. Ведь нужно учитывать возраст больного, особенности организма и прочие факторы.

Стоимость ультразвукового исследования сердца

Как правило, эхокардиография не стоит очень дорого. Затраты на нее значительно меньшие, чем на МРТ и прочие сложные диагностические процедуры. Но средняя цена, в зависимости от используемой аппаратуры, вида обследования, уровня и квалификации врача, может быть от 2000 рублей и выше.

Эхокардиография как самостоятельный метод диагностики

Эхокардиография — это не исчерпывающий метод исследования, и это нужно понимать. С помощью ее нельзя оценить полность состояние сердца и все его особенности. Поэтому нельзя просто сделать УЗИ сердца и быть уверенным, что с ним все хорошо.

Кардиолог исследует вопрос комплексно, подключая к данным УЗИ другие исследования, чтобы в конце сделать верный диагноз. Следует проводить электрокардиограмму, аускультацию сердца, другие возможные методы исследования. И тогда можно получить более точный результат.

Эхокардиография — удобный метод, который даст ответ на большинство вопросов, касающихся сердца, но он не исчерпывающий, и об этом нужно помнить.

ПОДЕЛИТЕСЬ С ДРУЗЬЯМИ И ПРОГОЛОСУЙТЕ:(2

Источник: https://uzipro.ru/uzi-grudnoj-kletki/echocardiography.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector