Острая и хроническая эритремия

Эритремия

Эритремия или болезнь Вакеза – это заболевание миелопролиферативное, протекающее в форме хронического доброкачественного лейкоза. Во время развития данного заболевания в крови пациента увеличивается количество эритроцитов, нейтрофильных лейкоцитов и тромбоцитов. Источником доброкачественной опухоли при эритремии является стволовая клетка, предшественница миелопоэза.

Эритремия поражает в одинаковом процентном соотношении, как мужчин, так и женщин. Наиболее подверженными этому заболеванию становятся люди в возрасте от пятидесяти до шестидесяти лет.

В медицинской науке, точные причины возникновения эритремии пока не установлены.

Эритремия протекает в организме стадийно. Первая стадия – начальная, вторая стадия – эритремическая или развернутая, и третья – терминальная. Каждая из стадий имеет свою клиническую картину.

В течение первой стадии эритремии больные жалуются на ощущения шума в ушах, тяжесть в голове, частые головокружения, слишком быструю утомляемость. Проявляется зябкость конечностей, снижается уровень умственной работоспособности, нарушается сон. Внешних же проявлений на этой стадии эритремия не дает.

Вторая стадия эритремии характеризуется головными болями похожими на мигрень и ухудшением зрения. Появляются болевые ощущения в области сердца, развивается стенокардия. Пациенты могут жаловаться на костные боли. Обычно на второй стадии развития эритремии человек теряет в весе.

У него появляется повышенная нервозность и наблюдается частая смена настроения. Явными или наружными симптомами эритремии второй стадии является кожный зуд и покраснение участков кожи. На голенных участках могут появиться темные пятна, связанные с развитием на фоне эритремии тромбоза.

Иногда это приводит к появлению трофических язв.

В последней, терминальной стадии эритремии у пациента развивается цирроз печени, закупориваются артериальные просветы и появляются очаги размягчения в головном мозге.

Еще больные эритремий нередко страдают повышением артериального давления и открытием язвенных очагов в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Диагностирование эритремии происходит на основании полученных результатов вследствие проведенных клинических исследований крови. Кроме этого, делается биопсия костного мозга, для определения увеличения содержания всех его компонентов.

К профилактическим мероприятиям эритромии можно отнести ведение здорового образа жизни. Необходимо отказаться от всех вредных привычек (употребления алкоголя, табакокурения, употребления наркотических средств). Максимально защищать организм от внешних раздражителей, которые могут нанести вред всему организму и начать патологические процессы в крови человека.

Эффективным методом лечения эритремии во второй стадии ее развития является обычное кровопускание. При этом забирается примерно до полу литра крови каждые два – три дня. При этом обязательно проводится профилактика тромбозов – назначаются препараты с кроверазжижающим действием: аспирин, иногда гепарин.

В процессе лечения эритремии обязательно проводится постсимптомная терапия и профилактика осложнений.

Источник: https://nebolet.com/bolezni/eritritremiya.html

Эритремия (истинная полицитемия)

Содержание статьи:

Эритремия (болезнь Вакеза, полицитемия истинная) — гемобластоз, характеризующийся гиперплазией костного мозга (преимущественно эритроидного ростка) и сопровождающийся эритроцитозом, лейкоцитозом и тромбоцитозом.

Распространенность составляет 29:100000. Заболевание выявляют в различных возрастных группах — от 15 до 80 лет, описаны случаи семейной эритремии.

С одинаковой частотой болеют и мужчины, и женщины, хотя существуют данные о более частой заболеваемости мужчин.

Этиология

Этиология заболевания неизвестна. Костный мозг функционирует вне зависимости от уровня эритропоэтина.

Эритремия представляет собой новообразование стволовых клеток костного мозга, в котором резко увеличено число клеток. Происходит гиперплазия всех элементов костного мозга, которые вытесняют жировую ткань.

Выявляются ускоренное обновление и избыточное образование эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов.

Доказана клональная природа эритремии по результатам исследования гетерозиготных по локусу глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) больных женщин, у которых обнаружена только одна изоформа Г-6-ФД в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах. Опухолевые клетки, принадлежащие клону, подавляют пролиферацию нормальных клеток. Эритропоэз постепенно уменьшается, что приводит к анемии и остеомиелофиброзу.

В последнее время на основе эпидемиологических наблюдений выдвигаются предположения о связи болезни с трансформацией стволовых клеток. Наблюдается мутация тирозинкиназы JAK2, где в позиции 617 валин заменён фенилаланином. Хотя эта мутация наблюдается и при других гематологических заболеваниях, при эритремии она встречается наиболее часто.

Патогенез

Патогенез эритремии связан с нарушением процесса кроветворения (гемопоэза) на уровне клетки-предшественницы. Гемопоэз приобретает характерную для опухоли неограниченную пролиферацию клетки-предшественницы, потомки которой образуют специализированный фенотип во всех ростках кроветворения.

Эритремия характеризуется образованием эритроидных колоний при отсутствии экзогенного эритропоэтина (возникновение эндогенных эритропоэтин-независимых колоний – признак, позволяющий отличить эритремию от вторичного эритроцитоза).

Образование эритроидных колоний свидетельствует о нарушении процесса реализации регуляторных сигналов, которые миелоидная клетка получает из внешней среды. Основой патогенеза эритремии являются дефекты генов, кодирующих белки, которые отвечают за поддержание миелопоэза в рамках нормы.

Симптомы

Заболевание характеризуется длительным течением. Начальными проявлениями заболевания могут быть нарастающая слабость, головная боль, головокружение, шум в ушах, ухудшение зрения, бессонница, обусловленные гиперволемией и повышенной вязкостью крови. Многие больные жалуются на кожный зуд и онемение в пальцах. Кожа лица, кончик носа, кистей рук и стоп может быть гиперемирована.

Иногда развивается эритромелалгия — синдром, характеризующийся яркой гиперемией и жгучей болью в дистальных отделах ног и у некоторых больных гангреной кончиков пальцев. У 80% больных увеличена селезенка, часто выявляется гепатомегалия.

Нередко развиваются осложнения: параличи, эпилептоидные припадки, трофические язвы, тромбозы, синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), кровоточивость (внутрикожные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен и желудочно-кишечные кровотечения), вторичная артериальная гипертония.

На поздних стадиях болезни при снижении эритропоэтической активности костного мозга развивается анемический синдром. У некоторых больных выявляют нефролитиаз и подагру, обусловленные гиперурикемией.

Стадии болезни

Первая стадия (начальная). Длится около 5 лет (возможен и более длительный срок). Характеризуется умеренными проявлениями плеторического синдрома, размер селезенки не превышает норму.

Общий анализ крови выявляет умеренное повышение количества эритроцитов, в костном мозге наблюдается усиленное образование эритроцитов (также возможно увеличение количества всех клеток крови, за исключением лимфоцитов).

На данной стадии осложнения практически не возникают.

Вторая стадия. Эта стадия может протекать в двух формах: полицитемической (II A) и полицитемической с миелоидной метаплазией селезенки (II Б).

  • Форма II A, длящаяся от 5 до 15 лет, сопровождается выраженным плеторическим синдромом, увеличением печени и селезенки, наличием тромбоза, кровотечениями. Опухолевый рост в селезенке не выявляется. Возможен дефицит железа, возникающий из-за частых кровотечений. Общий анализ крови выявляет нарастание количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. В костном мозге наблюдаются рубцовые изменения.
  • Для формы II Б характерны прогрессирующее увеличение печени и селезенки, наличие в селезенке опухолевого роста, тромбозы, общее истощение, наличие кровотечений. Общий анализ крови позволяет обнаружить увеличение количества всех клеток крови, за исключением лимфоцитов. Эритроциты приобретают разные размеры и форму, появляются незрелые клетки крови. Рубцовые изменения в костном мозге постепенно нарастают.

Третья стадия (анемическая). Развивается спустя 15-20 лет после начала заболевания и сопровождается выраженным увеличением печени и селезенки, обширными рубцовыми изменениями в костном мозге, циркуляторными нарушениями, снижением количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Возможна трансформация в острый или хронический лейкоз.

Осложнения

Осложнения болезни возникают из-за тромбозов и эмболий артериальных и венозных сосудов головного мозга, селезёнки, печени, нижних конечностей, реже других областей тела.

Развиваются инфаркт селезёнки, ишемический инсульт, инфаркт сердца, цирроз печени, тромбоз глубоких вен бедра. Наряду с тромбозами отмечаются кровотечения, анемии, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Часто развиваются желчнокаменная и мочекаменная болезнь из-за повышения концентрации мочевой кислоты, нефросклероз.

Диагностика

При установлении диагноза истинной полицитемии большое значение имеет:

  • Оценка клинических, гематологических и биохимических показателей (изменение гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, повышение вязкости крови, снижение СОЭ, увеличение содержания щелочной фосфатазы, сывороточного витамина В12);
  • Характерный внешний вид больного: специфическая окраска кожи и слизистых оболочек, увеличение селёзенки, печени;
  • Склонность больного к тромбозам.

Необходимо исключить заболевания, где есть гипоксия и неадекватное лечение витамином В12. Для уточнения диагноза возможно проведение трепанобиопсии и гистологическое исследование костного мозга.

Лабораторные исследования

Лабораторные данные: количество эритроцитов более 6,0х109/л, гематокрит у мужчин выше 54%, а у женщин — выше 49%.

Гематокрит отражает число эритроцитов в единице объема крови. Он может повышаться при уменьшении объема плазмы. Поэтому для определения истинного эритроцитоза необходимо измерение массы эритроцитов.

Ее измеряют с помощью 51Сr. У мужчин масса эритроцитов составляет 28,3±2,8 мл/кг, у женщин — 25,4±2,6 мл/кг.

Истинная полицитемия диагностируется при массе эритроцитов больше 36 мл/кг у мужчин и больше 32 мл/кг у женщин.

При прогрессировании заболевания в крови выявляют умеренно выраженный тромбоцитоз и лейкоцитоз с единичными метамиелоцитами и миелоцитами.

При развитии анемии в периферической крови обнаруживают незрелые предшественники эритроцитов, анизо- и пойкилоцитоз, микроциты и овалоциты.

В костном мозге характерна гиперплазия трех ростков миелопоэза, может быть увеличено количество эритро- и нормобластов.

Насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (SaO2) нормальное, активность щелочной фосфатазы в лейкоцитах повышена у большинства больных. Уровень сывороточного эритропоэтина низкий или неопределим. Уровень витамина В12 и В12-связывающая способность сыворотки крови повышены.

Диагностические критерии

Согласно рекомендации Комитета исследования истинной полицитемии диагноз может быть поставлен при наличии всех трех основных или сочетания двух основных и двух дополнительных критериев.

  • Основные критерии — увеличение массы эритроцитов (у мужчин больше 36 мл/кг, у женщин больше 32 мл/кг), SaO2 больше 92%, спленомегалия.
  • Дополнительные критерии — лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышенная активность щелочной фосфатазы лейкоцитов, повышение уровня витамина В12 в сыворотке больше 900 пг/мл.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз эритремии проводят с вторичным эритроцитозом и относительным (ложным) эритроцитозом.

Вторичный эритроцитоз (вторичные полицитемии) развиваются при тканевой гипоксии, обусловленной образованием карбоксигемоглобина, не способного транспортировать О2. Главной причиной его образования является курение. Эритроцитоз развивается при хронической обструктивной болезни легких и врожденных пороках сердца со сбросом крови справа налево, сопровождающихся гипоксемией.

Вторичный эритроцитоз выявляется при длительном пребывании на больших высотах и при гиповентиляции, связанной с поражением дыхательного центра, и апноэ во время сна. Эритроцитоз может быть при семейных гемоглобинопатиях с высоким сродством гемоглобина к О2.

Вторичные эритроцитозы нередко развиваются при опухолях и кистах почек, способных секретировать эритропоэтин, печеночноклеточном раке, феохромоцитоме, гемангиобластоме мозжечка, миоме матки.

Дифференциальный диагноз между первичным и вторичным эритроцитозами основывается на различии клинических проявлений и определении концентрации эритропоэтина — гликопротеидного гормона, вырабатываемого главным образом почками и частично печенью. При вторичных эритроцитозах его концентрация в плазме резко повышена. Но при хронической обструктивной болезни легких и пороках сердца концентрация эритропоэтина в плазме может быть нормальной.

Читайте также:  Можно ли корвалол беременным

Для дифференциального диагноза эритремии и вторичных эритроцитозов большое значение имеет активность щелочной фосфатазы лейкоцитов, которая при вторичных эритроцитозах обычно нормальная. Высокое сродство гемоглобина к О2 определяется по показателю Р50 — парциальное давление кислорода, при котором гемоглобин насыщается им на 50%.

Относительный (ложный) эритроцитоз характеризуется нормальной массой эритроцитов и уменьшенным объемом плазмы. Это состояние развивается при длительном приеме мочегонных средств, обширных ожогах или поносе, и называется стрессовой полицитемией или синдромом Гайсбека.

Лечение

Целью лечения является уменьшение вязкости крови и борьба с тромбогеморрагическими осложнениями.

Вязкость крови напрямую связана с количеством эритроцитов, поэтому применяются методы лечения, уменьшающие массу эритроцитов: кровопускание и химиотерапия (циторедуктивная терапия).

Дополнительно применяют средства симптоматического действия. Лечение больного и его наблюдение должно осуществляться гематологом.

Основным методом элиминации эритроцитов является кровопускание. Кровопускание уменьшает объём крови и нормализует гематокрит. В начальной стадии заболевания удаляются 300–500 мл крови через день.

При высоком АД, атеросклерозе сосудов мозга, ИБС и у пожилых — 250 мл крови 2 раза в неделю. После снижения гематокрита до нормальных величин (ниже 45%) его контролируют ежемесячно и, если он повышается, проводят кровопускание.

При необходимости после кровопусканий объем внутрисосудистой плазмы восполняют введением реополиглюкина или изотонического раствора.

Кровопускание с успехом можно заменить эритроцитаферезом. Эритроцитаферез — метод экстракорпоральной гемокоррекции, который позволяет удалять избыток эритроцитов и тромбоцитов. Процедура проводится с интервалами в 5-7 дней.

Химиотерапия показана в развернутой стадии заболевания. Алкилирующие средства (хлорамбуцил, циклофосфамид, бусульфан) назначают при тромбоцитозе более 1 млн/мкл, тромбозах, спленомегалии, не поддающемуся лечению зуде, пожилым больным и больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, плохо переносящим кровопускание. Но миелосупрессоры обладают лейкозогенным эффектом.

В настоящее время для уменьшения числа тромбоцитов и при спленомегалии применяют гидроксимочевину внутрь в дозе 10–15 мг/кг/сут или интерферон альфа-2а в/в или в/м, начиная с дозы 3 млн МЕ/сут с последующим постепенным увеличением до 6–9 млн МЕ/сут. При снижении числа лейкоцитов ниже 4000/мкл или числа тромбоцитов ниже 100000/мкл прием препаратов приостанавливают. Повторное их назначение возможно после нормализации показателей крови. Оба препарата обладают выраженными побочными действиями.

Радиоактивный фосфор (32P) эффективно используют для регуляции костно-мозгового кроветворения, особенно у больных старших возрастных групп. После в/в введения 32P ремиссия наблюдается у 80% больных в течение 6 мес. Но радиоактивный фосфор способствует трансформации истинной полицитемии в острый лейкоз, при котором обычно выявляется резистентность к химиотерапии.

Для профилактики тромбирования и эмболий применяют дезагрегационную терапию: ацетилсалициловая кислота в малых дозах (50—100 мг/сут), клопидогрел («Плавикс»), дипиридамол («Курантил»), тиклопидин, пентоксифиллин («Трентал»). Одновременно назначают гепарин или надропарин («Фраксипарин»). Применение пиявок малоэффективно.

При гиперурикемии назначают аллопуринол внутрь в дозе 300 мг/сут. Генерализованный зуд на поздних стадиях заболевания устраняется антигистаминными средствами, холестирамином, циметидином и гидроксимочевиной. При повышенном АД назначают гипотензивные препараты (обычно ингибиторы АПФ). Салицилаты назначают только при эритромелалгии.

Питание при эритремии должно соответствовать требованиям лечебного стола по Певзнеру №6 (уменьшают количество белковых продуктов, исключают фрукты и овощи красного цвета и продукты с содержанием красителей).

Пересадка костного мозга при полицитемии применяется редко, так как пересадка костного мозга сама по себе может привести к неблагоприятным исходам. Спленэктомия возможна только в случае выраженного гиперспленизма. При предположении развития острого лейкоза операция противопоказана.

Прогноз

Общая продолжительность заболевания составляет 8—10 лет, но 50% больных с выраженными клиническими проявлениями полицитемии умирает в течение 2-х лет после установления диагноза.

Основная причина смерти — сосудистые осложнения, реже — кровотечения, трансформация заболевания в миелофиброз и развитие острого лейкоза.

Острый лейкоз чаще развивается у больных, при лечении которых применяется радиоактивный фосфор (32P) или алкилирующие средства.

Источник: http://medicoterapia.ru/eritremiya-istinnaya-politsitemiya.html

Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза)

Эритремия — системное заболевание кроветворного аппарата, характеризующееся увеличением количества эритроцитов и гемоглобина наряду с повышением объема циркулирующей крови. Этиология и патогенез болезни до сих пор не выяснены. По этому поводу существуют 3 теории: аноксическая, связывающая развитие болезни с общей или местной тканевой аноксией различного генеза;

нервно-эндокринная, согласно которой возникновение эритремии обусловлено расстройством регуляции эритропоэза со стороны центральной нервной и эндокринной систем, результатом чего является нарушение нормального равновесия между процессами кроветворения и кроворазрушения;

теория повышенной выработки гемопоэтических факторов (гастромукопротеина, эритропоэтинов и других миелостимуляторов). Однако все вышеуказанные теории оказались несостоятельными, поскольку они расшифровывают генез лишь симптоматических эритроцитозов, возникающих при различных заболеваниях.

В отличие от них эритремию в настоящее время большинство гематологов относят к миелопролиферативным заболеваниям, близким по своей природе к лейкозам.

Миелопролиферативная сущность эритремии подтверждается частым наличием тотальной гиперплазии всех 3 ростков костномозгового кроветворения, что и нашло отражение в другом названии этой болезни — полицитемия.

О системном характере эритремии свидетельствует также наблюдаемое особенно при длительном течении заболевания развитие миелоидной метаплазии в различных органах с трансформацией эритремии в терминальной стадии в хронический лейкоз (до 30%).

Таким образом, эритремия представляет собой своего рода хронический эритромиелоз. Последний, в отличие от хронического миелолейкоза, характеризуется более доброкачественным течением, а также преимущественно количественным (но не качественным) нарушением миелопоэза, в котором на первый план выступают нарушения эритроидного ростка.

Патоморфологические изменения при эритремии характеризуются тотальной гиперплазией всех 3 ростков костного мозга (панмиелоз).

В диафизах трубчатых костей отмечается превращение жирового костного мозга в красный, а в селезенке, печени и других органах выявляются очаги миелоидного кроветворения.

В конечном периоде заболевания наблюдается развитие фибротических и остеосклеротических процессов в костном мозге, а иногда — изменения, характерные для обычного миелолейкоза.

На секции обнаруживают резкое полнокровие всех внутренних органов и часто наличие сосудистых тромбов и инфарктов в различных областях тела (головной мозг, селезенка, почки и др.).
При сочетании эритремии с повышенным артериальным давлением возможны атеросклеротические изменения сосудов, гипертрофия левого желудочка и кардиосклероз, реже — нефроангиосклероз.

Клиника. Заболевание возникает преимущественно в пожилом возрасте и чаще у мужчин. Начало болезни постепенное и незаметное.

Больных беспокоят повышенная утомляемость, нарушение сна, головная боль, боль в сердце типа стенокардии, кожный зуд, иногда нарушение зрения и слуха, а также боли в костях, особенно в нижних конечностях.

Возможна также приступообразная боль в кончиках пальцев или на подошвенной поверхности нижних конечностей, сопровождающаяся покраснением их (эритромелальгия). Указанные субъективные ощущения связаны с повышенным кровенаполнением сосудов, а также функциональными нейрососудистыми расстройствами.

У ряда больных заболевание протекает бессимптомно, выявляясь лишь при случайном исследовании крови, которое производят по какому-либо другому поводу.

Наиболее важным объективным симптомом болезни является вишнево-красная окраска кожи и видимых слизистых оболочек. В полости рта, в месте перехода твердого нёба в мягкое, видна отчетливая цветовая граница (симптом Купермана). Обращает внимание гиперемия конъюнктив, сосудистая сеть которых резко расширена и переполнена кровью (симптом «кроличьих глаз»).

Цианотичный оттенок окраски кожи и слизистых оболочек обусловлен повышенным содержанием восстановленного гемоглобина в капиллярах. Следующий по частоте симптом эритремии — спленомегалия и реже — гепатомегалия, причиной которых является повышенное кровенаполнение указанных органов, а также развитие в них миелоидной метаплазии.

Повышенное кровенаполнение печени нередко приводит к появлению в ней цирротических изменений. Ценным, хотя и менее постоянным, признаком болезни является артериальная гипертония (наблюдаемая примерно у половины больных), причины развития которой не совсем ясны.

По-видимому, это связано с увеличением объема циркулирующей крови, что установлено радиологическими исследованиями, и повышением ее вязкости.

При эритремии наблюдаются также изменения со стороны других органов: катар дыхательных путей и желудочно- кишечного тракта, связанный с венозной гиперемией слизистых оболочек, дегенеративные нарушения в почках, проявляющиеся протеинурией и наличием в осадке мочи единичных гиалиновых и зернистых цилиндров, а также — функциональные и органические изменения сосудов (акропарестезии, эндартерииты, тромбангииты). Заболеванию часто сопутствуют тромбозы сосудов в различных органах, причиной которых являются замедление кровотока, увеличение вязкости крови, повышение количества эритроцитов и тромбоцитов, способствующее их агломерации, а также поражение сосудистой стенки. Наблюдаются тромбозы периферических сосудов, особенно вен нижних конечностей, нередко сопровождающиеся развитием трофических язв, а также тромбозы коронарных и мозговых сосудов, спленопортальной системы и др. Наряду с этим отмечаются кровотечения из слизистых оболочек (носовые, желудочно-кишечные, маточные), причинами которых могут быть переполнение сосудов кровью, нарушение ретракции кровяного сгустка, дистрофические изменения стенки сосудов, в исключительно редких случаях — усиление активности антисвертывающей системы крови. При эритремии характерны изменения со стороны крови. Количество эритроцитов значительно увеличено и колеблется от 6 до 8, а иногда даже — до 12—20 млн.; содержание гемоглобина— от 16 до 24 г%. Число ретикулоцитов остается обычно в пределах нормы. Наряду с указанными нарушениями отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз (до 20 ООО) с ядерным сдвигом формулы влево и резкий гипертромбоцитоз, который варьирует в пределах 400 000—1 000 000. СОЭ резко уменьшена— 1—2 мм в 1 ч, что объясняется увеличением количества эритроцитов и особенно повышением вязкости крови (7,5— 8,5     вместо нормы 4,5—5). Общая масса крови увеличена в 2—3  раза, главным образом за счет эритроцитов. Отношение эритроцитов к плазме составляет 80/20—85/15 (при норме 45/55).

При исследовании стернального пунктата обращает внимание гиперплазия всех 3 ростков костномозгового кроветворения. Однако резкого увеличения эритробластических элементов не отмечается.

Это объясняется, с одной стороны, повышенным кровенаполнением костного мозга, с другой — ускоренным созреванием эритроцитов, что косвенно подтверждается повышением количества ретикулоцитов в костном мозге. Среди лейкоцитов преобладают зрелые формы гранулоцитов.

Особого внимания заслуживает резкая гиперплазия мегакариоцитарного ростка.

В течении заболевания выделяют 3 стадии: I — начальную, II — развернутую (эритремическую) и III — терминальную. Начальная стадия характеризуется почти бессимптомным течением, незначительным эритроцитозом (5—6 млн.), отсутствием лейкоцитоза и гипертромбоцитоза.

Эритремическая стадия проявляется развернутой клинической картиной, панцитозом и сосудистыми осложнениями.

Терминальная стадия — это стадия исходов и тяжелых осложнений (коронаротромбоз, очаги размягчения в головном мозге на почве тромбозов и кровоизлияний, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, цирроз печени, гиперурикемия, связанная с повышением эндогенного синтеза мочевой кислоты, склонность к инфекционным осложнениям).

Среди исходов заболевания обращает внимание трансформация эритремии в остеомиелосклероз или острый и хронический миелолейкоз как естественное завершение миелопролиферативного процесса, лежащего в основе данного заболевания.

Эритремии следует дифференцировать с вторичными эритро- цитозами, в основе которых лежит реактивное раздражение эритропоэза или изменение концентрации крови. Учитывая многообразные причины и различный механизм их возникновения, мы рекомендуем пользоваться патогенетической группировкой вторичных эритроцитозов с учетом различных этиологических факторов.

Читайте также:  Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца

Согласно патогенетическому принципу вторичные эритроцитозы подразделяются на следующие основные группы: гипоксические, наблюдаемые при врожденных пороках сердца, хронических заболеваниях бронхолегочного аппарата, сопровождающихся выраженной легочной недостаточностью, при ожирении — синдроме Пиквика (что объясняется уменьшением вентиляции легких), а также у лиц, проживающих в горных местностях (горная болезнь);

почечные (гипернефрома, поликистоз почек, гидронефроз и др.), обусловленные повышенным образованием эритропоэтинов;

опухолевые, возникающие при опухолях головного мозга и эндокринных желез (гемангиобластома мозжечка, аденомы и кисты гипофиза, протекающие под маской болезни Иценко — Кушинга, тиреотоксическая аденома, феохромоцитома). Патогенез этой категории эритроцитозов многообразен. При гемангиобластоме, например, он связан с повышенной выработкой эритропоэтинов самой опухолью (А. Я. Ярошевский, 1963), при болезни Иценко — Кушинга — повышенной продукцией, глюко- кортикоидов, стимулирующих эритропоэз, а при феохромоцитоме — гиперпродукцией катехоламинов, нарушающих кровеснаб- жение почек, а возможно, и стимулирующих эритропоэз (С. И. Рябов, 1971);
селезеночные, наблюдаемые при туберкулезе и опухолях селезенки, склерозе селезеночной артерии и возникающие, по-видимому, вследствие гипоспленизма или снижения гемолитической функции селезенки;
«кобальтовые», наблюдаемые в результате чрезмерного введения витамина В12 с лечебной целью, а иногда у больных язвеной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные повышенной ассимиляцией кобальта вследствие гиперсекреции гастромукопротеина (Л. И. Идельсон, 1959).

В последнее время в клинической практике все чаще встречаются так называемые стресс-эритроцитозы, наблюдаемые обычно у лиц, работа которых связана с нервно-психическим перенапряжением.

Это, как правило, мужчины молодого и среднего возрастов, занимающие ответственные должности, эмоционально чрезвычайно возбудимые и подчас страдающие различными сосудистыми расстройствами, такими как лабильная гипертензия, коронарный ангионевроз и др.

Пока еще не установлено, обусловлен ли стресс-эритроцитоз перераспределением эритроцитов или повышением функционального состояния симпатико-адреналовой системы, стимулирующей эритропоэз. Установление патогенеза стресс-эритроцитозов требует дальнейшей плодотворной разработки.

От вторичных эритроцитозов эритремия отличается такими признаками, как спленомегалия, гиперлейкоцитоз с ядерным сдвигом формулы влево и особенно гипертромбоцитоз, совершенно не свойственными симптоматическим эритроцитозам.

Диагноз эритремии подтверждается наличием повышенной вязкости крови, резкого увеличения показателей гематокрита (свыше 70/30), данными миелограммы и особенно трепанобиопсии, с помощью которой в этих случаях обнаруживается трехростковая клеточная гиперплазия (и особенно мегакариоцитоз).

В ранних стадиях заболевания необходимо проводить урологическое исследование для исключения эритроцитоза почечного генеза (гипернефроидный рак), который наблюдается чаще, чем диагностируется.
Течение заболевания хроническое, средняя продолжительность его — от 6 до 8 лет. Однако с применением радиоактивного фосфора (Р32) она возросла до 15—20 лет. Но и в этом случае прогноз остается неблагоприятным.

Лечение. На начальных этапах заболевания рекомендуется общеукрепляющее лечение (правильный режим труда и отдыха, частые прогулки на свежем воздухе, остерегаться солнечных облучений и физиотерапевтических процедур).

Диета должна быть преимущественно молочно-растительной с умеренным ограничением животных белков и исключением продуктов, обогащенных железом и витамином С. При наличии выраженного плеторического синдрома и «сосудистых» жалоб больных показаны кровопускания с целью уменьшения массы эритроцитов и объема циркулирующей крови.

Обычно выпускают по 400—500 мл крови с интервалами в 4—7 дней до нормализации гематокритного показателя (общим числом от 2 до 5).

К сожалению, вследствие малой и нестойкой эффективности кровопускания приходится периодически повторять, что является отрицательной стороной указанного метода терапии, так как это приводит к вторичной стимуляции костного мозга, особенно его тромбоцитопоэтической функции, что способствует склонности к тромбозам.

Поэтому кровопускания показаны как средство неотложной терапии при наличии угрожающих жизни больного гемодинамических нарушений или больным в начальном периоде заболевания в случае ухудшения субъективного состояния и очень высоких показателей красной крови (гемоглобин — выше 18 г%, число эритроцитов — выше 7 млн.).

В эритремической стадии заболевания, особенно при наличии сосудистых и висцеральных осложнений, проводится лучевая терапия с помощью радиоактивного фосфора (Р^32) или лечение химиотерапевтическими средствами (имифос, миелосан, миелобромол и другие препараты).

Радиоактивный фосфор, концентрируясь в костях, оказывает непосредственное угнетающее действие на костномозговую деятельность, преимущественно на эритропоэз. Препарат назначают внутрь по 2 шС 3— 4 раза с интервалами в 5—7 дней. Общая курсовая доза составляет 6—8 тС.

Критерием эффективности лечения является наступление клинической и гематологической ремиссии, которая длится обычно от 1 до 3 лет и более. При этом результаты лечения должны оцениваться не ранее, чем через 3—4 мес после окончания терапии.

Это объясняется тем, что Р32 обладает лишь цитостатическим действием на миелопоэз, в том числе — эритропоэз, направленным на угнетение клеточного митоза. В случае отсутствия или неполного терапевтического эффекта лечение может быть повторено, но не ранее, чем через 3—4 мес.

При выборе повторной курсовой дозы Р32 надо учитывать прежнюю реакцию организма на лечение, степень выраженности побочного действия и т. д. При тяжелых формах эритремии, когда количество эритроцитов достигает очень высоких цифр, а также в случае наличия предтромботического состояния лечение Р32 рекомендуется комбинировать с повторными кровопусканиями.

Количество последних определяется снижением .показателя гематокрита до 50—55% (обычно 1—4). К побочным действиям радиофосфорной терапии относятся развитие цитопенического синдрома и исход эритремии в остеомиелосклероз или миелолейкоз, что отчасти связано с лейкозогенным действием Р^32. Во избежание подобных «гематологических» исходов, а также при выраженной миелоидной метаплазии селезенки и печени следует быть особенно осторожными в тех случаях, когда суммарная доза Р^32, принятая больным, превышает 30 mC. Применение препарата противопоказано при острых гепатитах, резкой лейкопении и тромбоцитопении, выраженной миелоидной метаплазии селезенки, а также при острых сосудистых осложнениях. В настоящее время терапия радиоактивным фосфором почти не применяется. Лучшим средством лечения эритремии является имифос, обеспечивающий самый высокий процент ремиссий и их максимальную продолжительность — от 3 до 5 лет (в среднем 1,5  лет). Его вводят внутримышечно по 50 мг через день (на курс 500—600 мг).

Явное преимущество его заключается не только в высокой эффективности, но и в непродолжительном курсе лечения (не более 20 дней).

Миелосан и миелобромол по эффективности цитостатического действия уступают имифосу.

Применение их предпочтительно у больных эритремией с выраженным миелопролиферативным процессом, показателями которого служат значительное увеличение селезенки, гиперлейкоцитоз и гипертромбоцитоз.

В этом случае ремиссии непродолжительны — не более 1 года. Для достижения их необходима поддерживающая терапия в течение нескольких месяцев, что требует частого гематологического контроля.

Лечение цитостатическими средствами можно сочетать с кровопусканиями при наличии выраженной плеторы, предтромботического состояния и внутрисосудистых тромбозов. В последнем случае показано также применение гепарина. Профилактическое применение антикоагулянтов непрямого действия при эритремии практически невозможно из-за быстрого снижения содержания протромбина.

Из дополнительных методов рекомендуется при наличии мочекислого диатеза аллопуринол (милурит) в суточной дозе от 200 до 1000 мг, щелочные минеральные воды. Кожный зуд облегчается назначением антигистаминных препаратов в больших дозах.

Эритромелальгиче- ские боли устраняются цитостатической терапией в сочетании с приемом анальгина и амидопирина (до наступления ремиссии).

Диета при эритремии должна быть преимущественно молочно-растительной с умеренным ограничением животных белков, исключением продуктов, обогащенных железом и витамином С.

Источник: http://medpuls.net/guide/haematology/eritremiya-policitemiya-bolezn-vakeza

Полицитемия, в том числе истинная (эритремия, болезнь Вакеза): что это такое, симптомы и лечение

Многие пренебрегают ежегодными медицинскими осмотрами, считая это бесполезной тратой времени. А напрасно. Ведь по статистике, многие скрытые заболевания, о наличии которых человек даже и не догадывается, выявляются именно на очередном врачебном обследовании.

Обычный анализ крови, которым нередко пренебрегают, может сказать о многом.

Он способен выявить множество серьёзных патологий, одной из которых является полицитемия, которая может быть банальной реакцией на стресс или же стать грозным состоянием, которое необходимо немедленно лечить.

Что такое истинная полицитемия (эритремия)

Полицитемией называют заболевание, при котором увеличивается содержание эритроцитов в периферической крови (красных форменных элементов, которые переносят кислород и углекислый газ по организму).

Помимо этих кровяных клеток происходит и повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) с тромбоцитами (тромбоцитоз), увеличивается в размерах селезёнка (спленомегалия).

В результате усиленной продукции форменных элементов и повышении их концентрации увеличивается общий объём циркулирующей крови (ОЦК).

Патология относится к хроническим лейкозам и является одной из редких форм лейкемии. Согласно медицинской статистике, заболевание чаще всего встречается в достаточно зрелом возрасте (от пятидесяти до шестидесяти лет) и преимущественно поражает лиц мужского пола.

На протяжении длительного времени (возможно, пожизненно) болезнь носит доброкачественный характер вне зависимости от вида патологии и причины, её вызвавшей. При несвоевременном или неправильном лечении она может «обостриться» и приобрести черты злокачественного процесса.

В некоторых источниках можно встретить и другие названия патологии:

  • многокровие;
  • болезнь Вакеза;
  • эритремия;
  • болезнь Вакеза–Ослера;
  • эритроцитоз.

Полицитемия характеризуется увеличением красных кровяных телец в периферической крови

Классификация патологии

Существует два вида болезни Вакеза: истинный (первичный) и ложный (относительный или вторичный).

Истинная полицитемия формируется самостоятельно в результате патологий органов кроветворения, в особенности костного мозга. Выделяют три стадии первичной полицитемии:

  1. Первая, или начальная. Длится несколько лет (в среднем от четырёх до семи) и характеризуется незначительной симптоматикой или же её полным отсутствием. Какие-либо изменения (чаще всего незначительные) выявляются лишь в ходе клинического анализа крови.
  2. Вторая, или развёрнутая. Протекает на протяжении длительного времени — одно, два или более десятилетий. Характеризуется наличием выраженной симптоматики. Этот этап болезни разделяют на две подстадии:
    • 2а-подстадию, которая длится в среднем пятнадцать лет и характеризуется тем, что не оказывает злокачественного влияния на селезёнку (не происходит миелоидная метаплазия её тканей);
    • 2б-подстадию, характеризующуюся значительными проявлениями заболевания и началом миелоидной метаплазии селезёночных тканей.
  3. Третья, или терминальная. Отмечается усиленная симптоматика, характерная для патологического процесса, который приобрёл злокачественное течение. На этом этапе хроническая полицитемия переходит в более опасное состояние — лейкоз (чаще всего в острый). В большинстве случаев всё заканчивается смертью больного.

Если всё обобщить, то продолжительность жизни при истинной болезни Вакеза от начала её формирования до исхода составляет в среднем 15–25 лет. Если учесть то, что выявляется она чаще всего в шестидесятилетнем возрасте, то существует неплохая перспектива дожить до восьмидесяти лет и более.

Относительная полицитемия развивается быстрее, чем истинная, и связана с другими заболеваниями, имеющимися у человека.

Читайте также:  Аналоги препарата милдронат

https://www.youtube.com/watch?v=GaccTAwCWRA

Характерным симптомом полицитемии является увеличение селезёнки

Причины и факторы развития заболевания

Истинная полицитемия возникает вследствие развития опухолей в красном костном мозге (особенно злокачественного характера), каких-либо врождённых мутаций, генетической предрасположенности к нарушениям продукции форменных элементов крови (в частности, эритроцитов) и недостаточного поступления кислорода в организм (гипоксии).

Ложный вид патологии формируется при воздействии множества факторов на организм человека, например, таких как:

  • наличие злокачественных новообразований внутренних органов;
  • хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
  • хроническая почечная недостаточность (ХПН);
  • разнообразные инфекционные заболевания, как вирусные, так и бактериальные;
  • различные интоксикации, в том числе алкогольные и наркотические;
  • увеличение показателей артериального давления в легочной артерии (синдром лёгочной гипертензии);
  • хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ);
  • злоупотребление курением на протяжении длительного времени;
  • неблагоприятные климатические условия (например, отмечено, что люди, проживающие в экваториальной и высокогорной зоне сильнее подвержены заболеванию);
  • неблагоприятные условия труда (наиболее часто встречается патология у лиц, работающих глубоко под землёй, например, в шахтах, и на больших высотах);
  • неблагоприятная экологическая обстановка (риск возникновения заболевания увеличивается у людей, проживающих в городах с повышенным уровнем загрязнённости, а также вблизи них и рядом с заводами);
  • гипоксия (недостаточное поступление кислорода в организм в результате постоянного нахождения в душных, малопроветриваемых помещениях, пребывания на жаре и так далее);
  • обезвоживание организма (чрезмерная потеря жидкости на фоне различных отравлений, диареи, рвоты, ожогах, поразивших большую площадь кожных покровов и так далее);
  • нервное перенапряжение на протяжении длительного времени;
  • нездоровый образ жизни, в том числе нерациональное питание.

Вредные привычки и неправильный образ жизни могут способствовать развитию полицитемии

Вообще точные причины возникновения многокровия до сих пор науке неизвестны.

Учёные предполагают, что заболевание возникает в результате мутационного изменения специального фермента, вырабатывающегося в красном костном мозге, из-за чего происходит избыточная продукция и усиленное деление всех стволовых клеток, из которых в дальнейшем развиваются форменные элементы крови, особенно это касается эритроцитов.

Нередко полицитемию обнаруживают у новорождённых.

Как правило, она носит вторичный характер и связана с наличием других патологий или же передаётся от матери через плаценту (в таком случае патология временная и спустя некоторое время исчезает самостоятельно без каких-либо вмешательств и воздействий извне). Кроме того, она может возникать и как следствие гипоксии. Недостаток кислорода организма малыша начинает компенсировать избыточной выработкой красных форменных телец крови.

Наиболее часто полицитемия выявляется у новорождённых близнецов

Симптомы полицитемии

Симптоматика заболевания напрямую зависит от стадии патологического процесса.

На начальной стадии эритремии пациент может не ощущать каких-либо изменений, происходящих в организме. В большинстве случаев на данном этапе заболевания симптоматика очень скудная.

Нередко недомогание списывают на переутомление, усталость, метеорологические изменения и так далее. Иногда болезнь вообще никак не проявляется и обнаруживается лишь во время очередного медицинского обследования при исследовании крови.

Размеры селезёнки, как правило, пока остаются в пределах нормы. На первой стадии могут быть выявлены следующие изменения:

  • незначительное увеличение количества эритроцитов в периферической крови (эритроцитоз);
  • незначительное повышение других форменных элементов, таких как лейкоциты, тромбоциты (далеко не всегда эти показатели повышаются на этой стадии);
  • значительное снижение скорости оседания эритроцитов;
  • увеличение общего объёма циркулирующей крови (ОЦК).

В большинстве случаев полицитемия обнаруживается случайно при прохождении медосмотра и проявляется лишь изменениями в анализах крови

Перейдя во вторую стадию, заболевание даёт о себе знать более выраженной симптоматикой. Больного беспокоят регулярные головные боли, появляется шум в ушах, возникает головокружение.

Он плохо спит, жалуется на постоянный упадок сил, снижение остроты зрения, ощущение холода (зябкости), особенно в конечностях, и боли в мышцах и костях, непрекращающуюся кровоточивость дёсен.

Кроме того, на теле появляются синяки и обширные гематомы, причину возникновения которых человек не в силах объяснить (они появляются независимо от каких-либо внешних факторов).

Существуют и более специфические симптомы полицитемии, которые ни один специалист, да и сам больной, не упустит из виду:

  • покраснение кожных покровов (особенно области шеи и лица, рук, позже «краснота» может переходить и на другие участки тела);
  • слизистые оболочки становятся сине-красного (сливового) оттенка — особенно это заметно на губах и языке;
  • происходит гиперемия белков: глаза будто «наливаются кровью»;
  • слизистые мягкого нёба становятся цианотичными (сине-фиолетовыми), а твёрдое нёбо остаётся неизменным;
  • усиливается венозный рисунок: под кожей становятся видны вены, которых ранее не было заметно;
  • ощущается сильный кожный зуд, который становится нестерпимым после контакта с водой, например, после душа, посещения бассейна и так далее;
  • ощущение жжения и покалывания в кончиках пальцев на фоне их покраснения (такой симптом получил название эритромелалгии);
  • боли в области сердца;
  • скачки артериального давления (в основном в сторону повышения);
  • происходит увеличение селезёнки в размерах (спленомегалия), иногда и печени;
  • формируется такая патология, как подагра, появляющаяся в результате нарушения пуринового обмена и синтеза мочевой кислоты на фоне эритроцитоза;
  • возникает мочекаменная болезнь с частыми приступами почечной колики.

Типичные проявления диагноза — фотогалерея

Гиперемия белков и склер — нередкое явление при полицитемииДля полицитемии характерно непроходящее покраснение лицаПокраснение конечностей и покалывание кончиков пальцев — типичный признак болезни Вакеза

Третья, или терминальная, стадия болезни Вакеза характеризуется резким ухудшением общего состояния.

Патология протекает остро и очень тяжело. Больной жалуется буквально на всё. Боли становятся нестерпимыми, работоспособность утрачивается, резко снижается масса тела.

Отмечаются спонтанные кровотечения, наличие трофических язв на слизистых и кожных покровах, возникших на фоне нарушений микроциркуляции крови (нередко выявляются изъязвления на внутренних органах, в особенности желудочно-кишечного тракта), присоединение инфекционных процессов, которые не поддаются терапии, сильнейший упадок иммунной системы, разрыв селезёнки. На этом этапе больному присваивается вторая группа инвалидности. Данная стадия в большинстве случаев заканчивается смертью больного.

Как обнаружить заболевание

На основании предъявляемых жалоб и внешнего вида больного врач может заподозрить полицитемию. Но для подтверждения диагноза он назначит в обязательном порядке сдать общий анализ крови, в котором будет отмечено увеличение содержания эритроцитов (эритроцитоз)

Источник: https://lechenie-simptomy.ru/eritremiya-chto-eto-takoe

Симптомы и лечение эритремии

Так называют процесс образования опухоли, для которого характерны аномалии деления клеток, предшествующих миелопоэзу. Причины такого явления до конца не изучены, хотя известно, что заболевание появляется из-за генных мутаций.

Эта патология препятствует нормальной регуляции роста и развития кровяных клеток. После мутации у клетки-предшественницы образовывается клон, который точно также может меняться в другие форменные элементы крови.

Проблема в том, что эти изменения не контролируются системами организма.

Мутантная клетка способна к нормальному размножению, в результате чего образовываются функционально способные эритроциты. Так, в организме наблюдаются нормальные и аномальные виды этих клеток.

Из-за бесконтрольной выработки эритроцитов из клетки-предшественницы общее их количество увеличивается, превышая границы нормы.

Такая аномалия препятствует нормальной выработке эритропоэтина в почках (вещества, стимулирующего превращение нормальных клеток-предшественниц в эритроциты), но никак не влияет на опухоль.

Из-за увеличения мутантных клеток все остальные нормальные форменные элементы крови вытесняются. Через определенное время практически все эритроциты происходят от клетки-клона. Из этого клона могут формироваться не только эритроциты, но и все другие кровяные клетки. Это объясняет, почему в организме при эритремии наблюдается общее увеличение большинства показателей анализа крови.

Рак или нет?

Хотя эритремия по сути является хроническим лейкозом, для нее характерно доброкачественное течение. При отсутствии лечения заболевание может перейти в онкологическое. Тогда развивается острый лейкоз, для которого характерен более высокий процент летальности.

Факторы развития

Хотя причины не выявлены, существует несколько факторов, которые увеличивают риск развития болезни. К ним относятся:

  • Синдром Дауна — генетическая болезнь отличается непропорциональной формой лица, шеи и головы, а также умственной отсталостью.
  • Синдром Блума — при этом генетическом заболевании наблюдается низкий рост, чрезмерная пигментация кожных покровов и склонность к формированию новообразований.
  • Синдром Клайнфельтера — мужская генетическая патология, которую обнаруживают только при начале полового созревания; характеризуется чрезмерным ростом и длиной конечностей, возможны проблемы в развитии.
  • Синдром Марфана — генетическая болезнь, поражает соединительную ткань, провоцируя высокий рост, чрезмерную длину конечностей, проблемы со зрением и сердечнососудистой системой.
  • Ионизирующая радиация (в том числе бесконтрольное использование рентген-диагностики).
  • Использование в лечении химических мутагенов (некоторые цитостатики, антибиотики и т.д.).

Симптомы

Первыми проявлениями эритремии являются чрезмерная краснота кожных покровов и слизистых оболочек по всей поверхности тела, болезненность пальцев рук и ног (вызывается повышением густоты крови и кислородным голоданием тканей), головные боли.

При прогрессировании заболевания количество клеток в крови увеличивается, она становится гуще. «Лишние» элементы нарушают коагуляцию (свертывание) крови и должны точно так же, как и нормальные, разрушаться в селезенке.

Именно эти особенности провоцируют появление симптомов второй стадии.

Из-за повышения вязкости крови ткани организма голодают: кожа краснеет, суставы болят, а пальцы рук и ног могут даже подвергаться некротическим изменениям. Попытки контролирующих систем привести состояние в норму приводят к росту в размерах печени и селезенки, повышению артериального давления.

Эритремия на этой стадии может вызывать тромботический инсульт, кардиомиопатию и инфаркт миокарда. На последней стадии развиваются стойкие изменения, проявляемые малокровием и частыми кровотечениями. Это возникает из-за недостатка нормальных форменных элементов.

Очень часто последняя стадия эритремии заканчивается летальным исходом.

Можно ли вылечить заболевание?

Так как первая стадия обычно проходит незаметно, лечение начинают только на втором этапе развития заболевания. Свою эффективность доказала гирудотерапия (кровопускание с использованием пиявок).

Забирается до 0,5 л крови через каждые несколько дней. Для профилактики тромбоза назначают Аспирин либо Гепарин.

Этот метод необходим для снижения гемоглобина и гематокритного числа — соотношения объема форменных элементов к общему объему крови.

При неэффективности этого метода прибегают к химиотерапии с использованием цитостатиков. Эти препараты обладают большим списком побочных действий, поэтому подходить к лечению необходимо серьезно. Курсы химиотерапии проводят только в стационарных условиях для предотвращения осложнений.

Прогноз на жизнь

Прогноз заболевания зависит от своевременности начала лечения, а также от применяемых терапевтических методов. Эритремия может вызывать цирроз печени и миелофиброз (заболевание, проявляющееся анемией разной выраженности). Больные с эритремией живут от 10 лет. Новые методы лечения предупреждают переход заболевания в злокачественную форму, однако болезнь остается хронической.

Источник: https://KardioPortal.ru/content/simptomy-i-lechenie-eritremii

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector