Диагностика и рекомендации по лечению артериальной гипертензии

Источник: http://www.infarktu.net/library/rekomendacii-po-diagnostike-i-lecheniyu-arterialnoy-gipertonii-u-bolnyh-starshih-vozrastov

Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2010

Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2010

Стратификация риска у больных АГ ФР, ПОМ и СЗ Артериальное давление (мм рт. ст. ) АГ 1 степени 140 -159/90 -99 АГ 2 степени 160 -179/100 -109 АГ 3 степени ≥ 180/110 Нет ФР Низкий доп. риск Средний доп. риск Высокий доп. риск 1 -2 ФР Средний доп. риск Очень высокий доп. риск ≥ 3 ФР, ПОМ, МС или СД Высокий доп. риск Очень высокий доп. риск АКС

ФР, ПОМ и СЗ Нет ФР Артериальное давление (мм рт. ст.

) АГ 1 -й степени 140 -159/90 -99 АГ 2 -й степени 160 -179/100 -109 АГ 3 -й степени ≥ 180/110 изменение ОЖ на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию изменение ОЖ + начать лекарственную терапию 1 -2 ФР изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию 3 ФР, ПОМ, МС или СД изменение ОЖ + начать лекарственную терапию изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию АКС

https://www.youtube.com/watch?v=hkPSUimu71c

Выбор стартовой медикаментозной терапии для достижения целевого уровня АД АГ Низкий / средний риск АГ Высокий / очень высокий риск Низкодозовая монотерапия Комбинация из 2 препаратов в низкой дозе Целевой уровень АД не достигнут Этот же препарат в полной дозе Переход к другому препарату в низкой дозе Эта же комбинация препаратов в полной дозе Комбинация из 3 препаратов в низкой дозе Целевой уровень АД не достигнут Комбинация из 2 -3 препаратов в полной дозе Полнодозовая монотерапия Комбинация из 2 -3 препаратов в полной дозе

Факторы, влияющие на прогноз Факторы риска Поражение органов мишеней ь ГЛЖ ь величина пульсового АД (у пожилых) • ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38 мм; ь возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 • Корнельское произведение>2440 ммхмс лет) • Эхо.

КГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м 2 для мужчин и ь курение ≥ 110 г/м 2 для женщин ь дислипидемия ь УЗ признаки утолщения стенки артерии • ОХС> 5, 0 ммоль/л (190 мг/дл) (ТИМ> 0, 9 мм) или АСБ • ХС ЛПНП> 3, 0 ммоль/л (115 мг/дл) ь скорость пульсовой волны от сонной к • ХС ЛПВП бедренной артерии > 12 м/с

Факторы, влияющие на прогноз Сахарный диабет ь глюкоза плазмы натощак ≥ 7, 0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях ь глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11, 0 ммоль/л (198 мг/дл) АКС ь ЦВБ: • ишемический МИ • геморрагический МИ • ТИА ь Заболевания сердца МС • ИМ ь Основной критерий – АО (ОТ>94 см • стенокардия для мужчин и > 80 см для женщин) • коронарная реваскуляризация ь Дополнительные критерии: АД • ХСН ь Заболевания почек: ≥ 130/85 мм рт. ст. , ХС ЛНП>3, 0 • диабетическая нефропaтия ммоль/л, ХС ЛВП

Целевые уровни АД ü 130 -139/80 -89 мм рт. ст. – для всех категорий больных ü < 130/80 мм рт. ст. – при сочетании АГ с поражением почек ü САД

Выбор антигипертензивного препарата ь Все основные классы АГП (ИАПФ, БРА, диуретики, АК БАБ) одинаково снижают АД ь У каждого антигипертензивного препарата есть доказанные эффекты и свои противопоказания в определенных клинических ситуациях ь У большинства пациентов с АГ эффективный контроль АД может быть достигнут только при комбинированной терапии ь У 15 -20% больных АГ контроль АД не может быть достигнут двухкомпонентной комбинацией ь Предпочтительны к назначению фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов

Антигипертензивные препараты Основные ь ь ь Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) Антагонисты кальция (АК) -адреноблокаторы (БАБ) Тиазидные диуретики (ТД) Дополнительные (в составе комбинированной терапии) ь Прямые ингибиторы ренина ь -адреноблокаторы ь Агонисты имидазолиновых рецепторов

Преимущественные показания к назначению различных групп АГП ИАПФ БРА ь ХСН ь Дисфункция ЛЖ ь Перенесенный ИМ ь ИБС ь Диабетическая нефропатия ь Протеинурия / МАУ ь Недиабетическая нефропатия ь ГЛЖ ь Мерцательная аритмия ь Атеросклероз сонных артерий ь СД ь Протеинурия/МАУ ь МС ь Мерцательная аритмия ь Пожилые ь СД ь Кашель приеме ИАПФ ь МС АК верапамил/дилтиазем ь ИБС ь Атеросклероз сонных артерий ь Суправентрикулярные тахиаритмии Диуретики тиазидные ь Пожилые ь ИСАГ ь ХСН β-блокаторы ь ИБС ь Перенесенный ИМ ь ХСН ь Тахиаритмии ь Глаукома ь Беременность Диуретики антагонисты альдостерона ь ХСН ь Перенесенный ИМ АК дигидропиридиновые ь Пожилые ь ИСАГ ь ИБС ь ГЛЖ ь Атеросклероз сонных и коронарных артерий ь Беременность Диуретики петлевые ь Конечная стадия ХПН ь ХСН

Выбор АГП в зависимости от клинической ситуации Поражение органов-мищеней ГЛЖ БРА, ИАПФ, АК Бессимптомный атеросклероз АК, ИАПФ Микроальбуминурия ИАПФ, БРА Поражение почек ИАПФ, БРА Ассоциированные клинические состояния Предшествующее ОНМК Любые АГП Предшествующий ИМ β-БАБ, ИАПФ, БРА ИБС β-АБ, АК, ИАПФ Д, β-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты ХСН альдостерона Мерцательная аритмия пароксизмальная ИАПФ, БРА Мерцательная аритмия постоянная β-АБ, недигидропиридиновые АК Почечная недостаточность / протеинурия ИАПФ, БРА, петлевые диуретики Заболевания периферических артерий АК Особые клинические ситуации Пожилые БРА, АК, диуретики ИСАГ АК, диуретики Метаболический синдром БРА, ИАПФ, АК Сахарный диабет БРА, ИАПФ Беременность АК, метилдопа, β-АБ

Абсолютные и относительные противопоказания к назначению АГП Абсолютные Диуретики тиазидные β-блокаторы Относительные подагра МС, НТГ, беременность AV-блокада 2 -3 степени, БА заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ АК дигидропиридиновые Тахиаритмии, ХСН АК недигидропиридиновые AV-блокада 2 -3 степени, ХСН ИАПФ беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз ПА, ангионевротический отек БРА беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз ПА Диуретики антагонисты альдостерона гиперкалиемия

Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД АГ Низкий / средний риск АГ Высокий / очень высокий риск Низкодозовая монотерапия Комбинация из 2 препаратов в низкой дозе Целевой уровень АД не достигнут Этот же препарат в полной дозе Переход к другому препарату в низкой дозе Эта же комбинация препаратов в полной дозе Комбинация из 3 препаратов в низкой дозе Целевой уровень АД не достигнут Комбинация из 2 -3 препаратов в полной дозе Полнодозовая монотерапия Комбинация из 2 -3 препаратов в полной дозе

Рациональные (эффективные) комбинации препаратов ь ИАПФ + диуретик ь БРА + диуретик ь ИАПФ + АК ь БРА + АК ь дигидропиридиновый АК + β-АБ ь АК + диуретик ь β-АБ + диуретик

Возможные комбинации препаратов ь сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК ь ИАПФ + β-АБ ь БРА + β-АБ ь ИАПФ + БРА ь α-адреноблокатор с ИАПФ, БРА, АК, β-АБ, диуретиком

Нерациональные комбинации препаратов ь сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов ь β-АБ + недигидропиридиновый АК ь ИАПФ + калийсберегающий диуретик ь β-АБ + препарат центрального действия

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов Тиазидные диуретики β-АБ БРА АК недигидропи ридиновые АК дигидропири диновые ИАПФ

Комбинации антигипертензивных препаратов ИАПФ БРА ТД β-АБ АК дигидроп АК недигидроп α-АБ ИАПФ Н В Р Р В БРА В Н Р В Р Р В ТД Р Р Н Р Р Р В β-АБ В В Р Н В АК дигидроп Р Р Н В В АК недигидроп Р Р Р Н В α-АБ В В В Н

Преимущественные показания к назначению рациональных комбинаций АГП ИАПФ + ТД ь ХСН ь Диабетическая и недиабетическая нефропатия ь МАУ ь ГЛЖ ь СД ь МС ь Пожилые ь ИСАГ АК + ТД ь ИСАГ ь Пожилые ь ИБС БРА + ТД ИАПФ + АК ь ИБС ь ГЛЖ ь Атеросклероз сонных и коронарных артерий ь Дислипидемия ь СД ь МС ь Пожилые ь ИСАГ ь ХСН ь Недиабетическая нефропатия ь МАУ ь ГЛЖ ь СД ь МС ь Пожилые ь ИСАГ ь Кашель приеме ИАПФ АК + β-АБ ь ИБС ь Атеросклероз сонных и коронарных артерий ь Тахиаритмии ь ИСАГ ь Пожилые ь Беременность БРА + АК ь ИБС ь ГЛЖ ь Атеросклероз сонных и коронарных артерий ь Дислипидемия ь СД ь МС ь Пожилые ь ИСАГ ь Кашель приеме ИАПФ ТД + β-АБ ь ХСН ь Перенесенный ИМ ь Тахиаритмии

Выбор рациональных и возможных комбинаций АГП в зависимости от клинической ситуации Поражение органов-мищеней ГЛЖ БРА / ИАПФ с ТД или АК Бессимптомный атеросклероз БРА / ИАПФ с АК Микроальбуминурия БРА / ИАПФ с ТД Поражение почек БРА / ИАПФ с ТД Ассоциированные клинические состояния Предшествующее ОНМК Любые рациональные комбинации АГП Предшествующий ИМ β-БАБ / АК с БРА / ИАПФ, β-БАБ с АК ИБС β-АБ или АК с БРА или ИАПФ ХСН БРА / ИАПФ с β-АБ и ТД Почечная недостаточность / протеинурия БРА / ИАПФ с петлевым диуретиком Заболевания периферических артерий АК с БРА / ИАПФ Особые клинические ситуации Пожилые БРА / ИАПФ с АК / ТД ИСАГ АК с ТД, АК или ТД с БРА / ИАПФ Метаболический синдром БРА / ИАПФ с АК / ТД Сахарный диабет БРА / ИАПФ с АК / ТД Беременность Метилдопа с АК / β-АБ

Рекомендуемые комбинации 3 -х препаратов ь ИАПФ + дигидропиридиновый АК + β-АБ ь БРА + дигидропиридиновый АК + β-АБ ь ИАПФ + АК + диуретик ь БРА + АК + диуретик ь ИАПФ + диуретик + β-АБ ь БРА + диуретик + β-АБ ь дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ

Международная классификация ГК (I) ь Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в БИТ) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств Об осложненном ГК говорят тогда, каогда диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышенным АД: острая гипертоническая энцефалопатия, ОНМК, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острый коронарный синдром (ИМ, нестабильная стенокардия), расслаивающая аневризма аорты, тяжелое артериальное кровотечение, эклямпсия

Международная классификация ГК (II) ь Неосложненный ГК (некритический, неотложный, urgency) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острымм развитием повреждения органов-мишеней.

Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов.

Неосложненный ГК характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД: тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные ожоги, лекарственно-индуцированная АГ, периоперационная АГ, острый гломерулонефрит с тяжелой АГ, криз при склеродермии.

Скорость снижения АД при осложненных ГК ь 30 -120 мин – снижение АД на 15 -20% ь 2 -6 час – уровень АД 160/100 мм рт. ст. ь далее – пероральные препараты При ОНМК скорость снижения АД должна быть медленной, при расслаивающей аневризме аорты – быстрое снижение АД на 25% в течение 5 -10 мин (целевое АД – 110 -100 мм рт. ст. ) Терещенко С. Н. , Консилиум Медикум, 2004, № 11, 867 -872

Лекарственные средства для лечения неосложненных ГК

Препараты, рекомендуемые при ГК в зависимости от клинической ситуации

Показания для госпитализации неосложненного ГК ь Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения природы АГ ь Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии) ВНОК. , 2004

Источник: http://present5.com/rekomendacii-po-diagnostike-i-lecheniyu-arterialnoj-gipertenzii-2010/

Новые Российские рекомендации по артериальной гипертонии — приоритет комбинированной терапии (Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Секция доказательной гипертензиологии)

Комментарии

Опубликовано в журнале:
«КАРДИОЛОГИЯ (KARDIOLOGIIA)», 2011, №9, с. 92-96

Эксперты общества: М.В. Архипов, Г.П. Арутюнов, С.А. Бойцов, А.С. Галявич, Ю.А. Карпов, Ж.Д. Кобалава, В.И. Маколкин, А.И. Мартынов, Д.В. Неберидзе, СВ. Недогода, О.Д. Остроумова, Е.В. Ощепкова, О.Г. Смоленская, С.А. Шальнова, И.Е. Чазова.

С момента выхода в 2008 г. третьей версии Российских рекомендаций по артериальной гипертонии (АГ) были получены новые данные, обусловливающие необходимость пересмотра этого основного документа [1].

По инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) были разработаны рекомендации, в основу которых легли положения, предложенные экспертами Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) в 2009 г., а также результаты крупных российских исследований по проблеме АГ [2—4].

Как и ранее, основная цель лечения больных АГ заключается в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них.

Для достижения этой цели требуются не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска, предупреждение и замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний — ишемической болезни сердца, сахарного диабета (СД) и т.д. При лечении больных АГ АД должно быть менее 140/90 мм рт.ст., что является его целевым уровнем.

Помимо монотерапии при лечении АГ используются комбинации из 2, 3 и более антигипертензивных препаратов.

В последние годы в соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению АГ наблюдается тенденция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня АД [2—4].

Комбинированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические звенья АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД.

При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого уровня АД, а с другой, минимизировать число побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению.

Комбинации 2 антигипертензивных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов.

К ним относятся ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) + диуретик; блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) + диуретик; ингибитор АПФ + антагонист кальция; БРА + АК; дигидропиридиновый антагонист кальция + β-адреноблокатор; антагонист кальция + диуретик; β-адреноблокатор + диуретик.

Одной из наиболее эффективных считается комбинация ингибиторов АПФ и диуретиков.

Показания к применению этой комбинации — диабетическая и недиабетическая нефропатия; микроальбуминурия (МАУ); гипертрофия левого желудочка; СД; метаболический синдром (МС); пожилой возраст; изолированная систолическая АГ.

Комбинация антигипертензивных препаратов этих классов является одной из наиболее часто назначаемых, одна из них — фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом (нолипрел А и нолипрел А форте) по данным исследования ПИФАГОР — самая популярная среди врачей [5].

Новости комбинированной терапии АГ (фиксированные комбинации)

Ранее сообщалось о появлении новой соли периндоприла аргинина, получившей название «престариум А», вместо тертбутиламиновой соли [6]. Затем был предложен новый нолипрел А, в котором аргининовая соль периндоприла в дозе 2,5 и 5 мг представлена в комбинации с индапамидом 0,625 (нолипрел А) и 1,25 мг (нолипрел А форте) соответственно [7].

Эффективность нолипрела была изучена во многих международных и российских клинических исследованиях.

Одно из них — российская программа СТРАТЕГИЯ (СравниТельная пРогрАмма по оценке эффекТивности нолипрЕла у пациентов с артериальной ГИпертензией с недостаточным контролем артериального давлениЯ).

В этом исследовании изучалась эффективность фиксированной комбинации периндоприл/индапамид (нолипрела и нолипрела форте) у 1726 больных АГ с недостаточным контролем АД [8].

В ходе исследования OPTIMAX II изучалось влияние МС по критериям NCEP ATPIII на контроль АД у больных АГ, получающих нолипрел [9].

В это проспективное наблюдение длительностью 6 мес были включены 24 069 больных (56% мужчин, средний возраст 62 года, у 18% имелся СД, среднее АД при включении 162/93 мм рт.ст., МС у 30,4%).

Частота нормализации АД составила от 64 до 70% в зависимости от режима назначения нолипрела форте — как начальная терапия, замена или дополнительная терапия, и не зависела от наличия МС.

Адекватный контроль за уровнем АД с помощью комбинированного препарата нолипрел А форте обеспечивает органопротекцию.

В исследовании PICXEL было показано, что применение фиксированной комбинации нолипрела форте более эффективно уменьшает гипертрофию левого желудочка, чем монотерапия высокими дозами ингибитора АПФ эналаприла, и обеспечивает лучший контроль АД [10].

Это было первое исследование, в котором изучалось влияние на гипертрофированный миокард комбинированного препарата в качестве стартовой терапии.

По данным исследования PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression), нолипрел форте в большей степени, чем эналаприл в высокой дозе 40 мг, уменьшал выраженность альбуминурии у больных СД 2-го типа и АГ, причем независимо от влияния на уровень АД [11].

В этом контролируемом исследовании принял участие 481 больной с СД 2-го типа, АГ и МАУ.

Больные были рандомизированы в 2 группы, получавших либо комбинацию периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг (увеличение до 8 мг и 2,5 мг соответственно), либо эналаприл 10 мг (увеличение до 40 мг при необходимости) в течение 12 мес.

Применение фиксированной комбинации нолипрел форте у больных СД 2-го типа в исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease — preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) значительно снизило риск развития основных ССО, включая смерть [12]. В исследование были включены 11 140 больных с СД 2-го типа и высоким риском развития осложнений.

В ходе длительного наблюдения (в среднем 4,3 года) относительный риск развития основных макро- и микрососудистых осложнений (первичная конечная точка) достоверно снизился на 9% (р=0,04). Лечение нолипрелом у больных СД 2-го типа привело к достоверному снижению риска смерти от всех причин на 14% (р=0,03) и от сердечно-сосудистых причин на 18% (р=0,03).

В группе активного лечения был достоверно ниже риск развития коронарных осложнений на 14% (р=0,02) и почечных осложнений на 21% (рВо второй части исследования ADVANCE в группе интенсивного контроля уровня глюкозы в крови (больным назначался дополнительно диабетон МВ) [13] в группе интенсивной сахароснижающей терапии по сравнению с группой стандартной терапии произошло достоверное (на 10%) снижение риска развития комбинированной первичной конечной точки (см. выше) (р=0,013). При интенсивном контроле за уровнем гликированного гемоглобина наблюдалось значительное снижение относительного риска развития микрососудистых осложнений (14%; р=0,014), главным образом за счет снижения риска развития почечных осложнений (21%; р=0,006), одного из наиболее грозных и тяжелых последствий СД, которые служат причиной смерти у каждого пятого больного СД. Кроме того, отмечено 30% снижение МАУ (pВ дальнейшем были проанализированы результаты влияния контроля за уровнем АД с помощью нолипрела форте у больных СД 2-го типа на риск развития почечных осложнений в исследовании ADVANCE [14]. АД-снижающий режим комбинации периндоприл + индапамид обеспечивал нефропротекцию у всех больных СД 2-го типа, даже у лиц с исходным АД меньше 120/70 мм рт.ст.

В 2010 г. [15] были представлены новые данные по оценке влияния комбинации нолипрела форте на риск развития ССО и почечных осложнений у больных СД 2-го типа и хронической болезнью почек (ХБП), диагностированным по определению скорости клубочковой фильтрации.

Из 10 640 больных, включенных в исследование ADVANCE, у 6125 не было нарушений почечной функции; у 2482 больных была I—II стадия и у 2033 больных — III стадия ХБП.

Терапевтические выгоды от добавления нолипрела форте к лечению больных СД 2-го типа в виде снижения риска развития ССО, почечных осложнений и смертности были получены у всех больных независимо от исходного состояния функции почек, причем наибольшее снижение абсолютного риска отмечалось у больных с ХБП.

На ежегодном конгрессе ЕОАГ в июне 2010 г. был представлен доклад L. Ruilope и соавт.

, в котором проанализированы результаты наиболее крупных исследований по оценке влияния препаратов, действующих на активность ренин-ангиотензиновой системы, на почечные исходы у больных СД 2-го типа [16]. Было показано (см.

таблицу), что только в одном исследовании ADVANCE фиксированная комбинация нолипрел форте не только снизила риск прогрессирования почечной недостаточности, но и улучшила выживаемость.

Таблица. Снижение МАУ и влияние на смертность

Источник: https://medi.ru/info/1543/

• Главная
• Препараты

Оценка статьи:

(нет голосов)

Загрузка...

Поделиться с друзьями: